中西医结合治疗卒中样神经白塞病回顾性分析

张 虹 张红丽 朱 原

白塞病(Behçet Disease, BD)是一种发病机制不明的以全身性血管炎为基础病理改变的自身免疫疾病[1，2]，累及多个系统，临床症状表现广泛。其中5%～10%累及神经系统的BD被称为神经白塞病(Neuro-BD，NBD)[3，4]，是BD中罕见的最严重并发症之一[5]，也是此病致残或死亡的主要原因[6]。因此，及时积极治疗对改善预后至关重要，但临床尚无最佳治疗策略[7]，目前西医主要采取糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂来控制病情进展，取得较好疗效。但对一些相关并发症和后遗症效果不佳。中医辨证治疗白塞病研究较多，但针对白塞病并发症报道较少，尤其是NBD。本文通过回顾性分析1例卒中样起病的神经白塞病病例来探讨中西医结合卒中样NBD的治疗经过，并进行文献复习。

1 医案回顾

男性患者，29岁。门诊号：201912027492，主因“双侧肢体活动不利伴言语不清2年”于2019年12月2日就诊于天津市海河医院。患者于2012年初开始出现反复口腔溃疡，4～5次/年，无外阴溃疡，2016年患葡萄膜炎，在北医三院确诊为白塞病，一直予药物治疗。2018年1月因颅内多发病变确诊NBD，开始表现为左侧肢体无力伴言语不利，后渐为双侧。头颅MRI示：“双内囊、大脑脚、脑桥、延髓、左颞枕交界处多发病变”。经住院治疗后患者病情稳定，出院后继续予醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片、英夫利西单抗等以防复发，定期复查。患者遗留肢体活动不利、构音障碍等后遗症，严重影响生活质量，为求进一步治疗前来就诊。刻下：神清，精神可，言语不清，伸舌左偏，左侧肢体及右下肢无力，需扶助行。左肩紧缩感，下肢畏寒，口中黏腻不渴，纳少，寐差，小便调，大便无规律、便质黏难下，舌暗淡边有齿痕、苔腻，脉沉细、双关部沉取颗粒感，推之不移，双尺沉取未及。查体：左上肢肌力3-级，左下肢肌力3级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，肌张力2级，左手背伸、掌屈均差，左手指抓握弱，双足内翻，左侧甚，四肢腱反射(++++)，左侧霍夫曼(+)，双下肢病理征未引出，双侧感觉未见明显异常，脑膜刺激征(-) ，针刺反应阴性(-)。肌电图：左侧腓总神经CMAP波幅较右侧明显降低。头颅MRI示(2019.10.9)：颅内多发病变(范围较前缩小)。治疗前肢体功能相关指标评定：ADL评分:41分，FMA评分：上肢35分，下肢17分，总分：52分，FMA评级：II级。NIHSS：10分。西医诊断为NBD，予口服醋酸泼尼松5 mg，每天1次，甲氨蝶呤片15 mg/W，沙利度胺 12.5 mg 隔2晚1次，英夫利西单抗3支/次，2.5～3.5个月注射1次以调节免疫预防复发，予叶酸片10 mg，维生素B110 mg，每天1次，甲钴胺片0.5 mg，每天3次，以营养神经。予阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次，以抗血小板预防血栓形成，予骨化三醇胶囊0.25 UG，每天1次，以预防骨质疏松。中医诊断为狐惑，属脾虚痰瘀阻窍证，治以醒脑开窍、疏通经络、健脾利湿、行气活血。针刺取穴：主穴1：内关(双)，水沟、三阴交(患)；主穴2：印堂、上星透百会，内关(双)、三阴交(患)。辅穴：极泉、尺泽、委中(患)，风池(双)，金津，玉液，咽后壁，上廉泉，膻中，中脘，气海，天枢、大横、曲池、合谷(双)，上八邪(患)，血海、足三里、阴陵泉(双)，三阴交(健)，照海、申脉、太溪、复溜、大钟，公孙(双)，太冲(患)，膈俞(双)。操作：患者取平卧位，穴位常规消毒，使用华佗牌0.25 mm×40 mm毫针，先采用醒脑开窍针刺手法针刺主穴1：极泉、尺泽、委中、风池(双)，照海、申脉、太溪、复溜、大钟、上八邪(患)。其中，针刺患侧上八邪时，朝掌指关节基底部透刺，以对应手指抽动3次为度。使用提插捻转泻法针刺上廉泉、合谷(双)，曲池(双)，膻中，中脘，天枢(双)，大横、血海、阴陵泉、公孙(双)，气海，足三里(双)，三阴交(健)，太冲(患)；其中，针刺患侧合谷穴得气后再分别朝第一、二掌指关节基底部透刺；针刺上廉泉穴得气后需至患者自觉有抵住舌体感方可。以上针刺穴位(除极泉、尺泽、委中)得气后留针30 min。金津、玉液予点刺出血；使用(华佗牌)0.30 mm×75 mm毫针进行咽后壁点刺，点刺后嘱患者做吞咽动作，每次共点刺3次，紧接着嘱患者做3次吞咽动作；膈俞(双)予刺络拔罐；一周后将针刺主穴1改为主穴2，辅穴不变。每周5次为一个疗程，治疗8个疗程后查患者左上肢肌力3+级，双下肢肌力4级，肌张力下降至2-级，无需搀扶可自行行走，左手手腕屈伸范围较前增加，左手指抓握较前好转，左拇指可稍掌屈，缓慢言语吐字较之前清晰，口中黏腻感消失，下肢畏寒好转，大便3～4 d一行，质软，舌淡，边略有齿痕，苔薄，诊脉沉细，双关沉取颗粒感消失，双尺沉取可及。治疗后肢体功能相关指标评定：ADL评分:75分，FMA评分：上肢53分，下肢32分，总分：84分，FMA分级：III级。NIHSS：4分。继续治疗2个疗程，患者症状稳定。

2 讨论

目前研究认为NBD与免疫、感染、环境、遗传等因素密切相关，任何年龄段均可发病，但多见于男性青壮年[8]，NBD主要以中枢神经系统受累为主，分实质型和非实质型[9]。实质型NBD最常见，表现为脑膜脑炎，部位偏重于脑干、间脑大脑半球和脊髓[10]，非实质型又称为血管性NBD，主要为血管受累[11]，可表现为卒中发作，但部分血管损害会涉及脑实质[12]。NBD导致的神经功能障碍与大脑半球病变有关[13]。但由于此病神经系统受累症状缺乏特异性，常易被误诊。目前针对NBD的治疗仍缺乏随机对照研究试验数据，治疗方案多根据经验及观察性数据制定。NBD治疗主要分为急性发作期和预防复发期[14]，急性期常用方案为大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤)，稳定病情后慢减糖皮质激素维持6～12个月，为降低复发可能，还需长期给予免疫抑制剂。近年来，有研究显示对于重症神经功能障碍或复发的NBD患者，英夫利昔单抗可达到更有效的治疗效果[15]。此病例以BS起病，后累及神经系统表现为卒中样发作，根据既往病史、临床症状和实验室检查、影像学检查确诊NBD。急性期应用激素联合甲氨蝶呤治疗，后更改为激素联合甲氨蝶呤、英夫利昔单抗并长期维持治疗，病情稳定，未见病情进展或复发，取得一定治疗效果。研究发现，无论何种类型的NBD患者，均在身体功能和一般健康感知方面明显降低，严重影响患者的社会能力[16]。中医治疗BD历史悠久，其将白塞病归于“狐惑病”范畴，其基此病机是由于湿热郁蒸，化腐为毒，腐蚀咽喉、二阴所致。如《金匮玉函经二注》曰：“狐惑病……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊”，《诸病源候论·伤寒狐惑候》也谓：“夫狐惑二病者……此皆由湿毒气所为也”。近来诸家学者多认为狐惑病多与湿热郁蒸，脾失健运，肝经郁热，痰瘀痹阻相关，其中脾失健运乃是发病根本[17]。此患者以卒中样发作，后遗症表现为偏瘫、失语。目前针灸治疗偏瘫疗效颇佳，尤其是石学敏院士创立的“醒脑开窍针刺法”，此针法立足于中医整体观，应用于临床多年，疗效显著，其紧紧围绕“神、脑、窍”，重在醒神、治神、调神，通过醒脑调神开窍，可通调一身气机，协调众脏腑，维持机体平衡，改善机体功能。针对此病患者，根据狐惑病的病因病机，结合患者具体症状制定了健脾祛湿、祛瘀生新、醒脑开窍的治疗原则。

2.1 健脾祛湿调气机“气者，人之根本也”，脾胃乃气机升降之枢纽，各司其职，人体气机才能生生不息。李东垣指出：“清浊之气皆从脾胃出”“脾胃之气既伤，元气亦不能生，而诛病之由生，扶正必先补脾土”，《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也”，均指出气从脾胃而来，可致百病，故治百病调气为要。狐惑病以脾虚为发病基础，脾虚则津液内停，酿生内湿，湿邪郁久化热则湿热内结，湿热熏蒸则口舌生疮，溃烂不愈，累及肝经则见眼部症状，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之”，故湿邪侵袭下焦则见二阴溃烂。脾虚则气虚不畅，于是气血津液瘀滞，气机受阻；因此，治疗本病首先应从健脾祛湿入手以调畅气机。《灵枢·刺节真邪》有云：“用针之类，在于调气”，故从上焦至下焦依次取膻中、中脘、气海、内关、公孙五穴重在调气，膻中为气会，用于一切气机不畅之病变，且善治上焦，中脘为腑会，善理中焦，气海为元气之海，善调下焦。《灵枢·经脉》中膻中又名“上气海”，与任脉下部的气海穴能够上下呼应，内关与公孙，为八脉交会穴，合用可宣通上下，五穴合用，从上至下，覆盖三焦，畅调一身之气机；此外，取胃经之天枢、脾经之大横，旨在健脾利湿，取胃经之足三里、脾经之阴陵泉，可燥化脾湿、生发胃气、运化水湿。

2.2 调理气机 祛瘀生新脾胃升降失调，气机不畅，则气血津液输布失常，久之或聚湿生痰，痰瘀内结；或气滞血瘀；或邪毒中阻，瘀阻络脉。而瘀是导致疾病发生和复杂多变的病理基础。《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”，这与现代医学研究发现白塞病是以全身血管炎为基础病理改变的观点相吻合。因此治疗除健脾外还需调理气机以祛瘀生新。结合此病患者既往工作繁忙，饮食休息皆无规律，嗜生冷，《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。患者双侧关脉沉取有颗粒感，舌暗淡而边有齿痕，因此考虑患者既往饮食不节，脾胃虚损，中焦湿盛，日久化瘀停滞中焦而致瘀阻，故当以祛瘀促进气液循环。故取曲池、合谷、血海、三阴交、太冲，膈俞以行气活血化瘀，曲池为大肠经之合穴，又可与胃经合穴足三里、大肠募穴天枢共奏活血化瘀、去湿化浊之功；合谷穴属肺经主气，太冲属肝经主血，两穴合用开四关，加强行气理气活血之力；血海穴，善调理营血，治疗一切血证，配合血会膈俞，可活血化瘀、生血养血。

2.3 醒脑开窍以调神此病因湿痰毒热之邪瘀滞脑络而发，脑为元神之府，脑府受损则“窍闭神匿”。中医学认为“神”是人体一切生命活动的外在表现，《类经·运气》：“凡物之动者，血气之属也，皆生气根于身之中，以神为生死之机，故曰神机”。神机失调则阴阳不和，气血不调，机体出现病态或死亡。《灵枢·本神》所云:“凡刺之法，必先本于神”。《灵枢·根结》：“用针之要，在于知调阴与阳”，因此，通过“调神”来调节气血出入，使得气机升降有序，阴阳调和，气血运行通畅。此病患者虽非中风，但其病机与中风病患者相似，皆为脑府受损所致“窍闭神匿、神不导气”。此外，该病所见的肢体出现肌力的下降和肌张力的增高，皆与中风病中后期的肢体症状相同，属“阴急阳缓”，采用醒脑开窍针刺法也可以“扶阳抑阴”来达到阴阳平和。而头为诸阳之会，现代医学认为头部反射区是机体中枢神经功能的投影区，因此通过针刺头部穴位来刺激大脑皮层可以调节机体中枢神经传导功能。

另外，现代研究认为，肠道是人体的第二大脑，肠道和大脑之间具有双向通信网络，即肠道菌群-脑轴，肠道微生物群可以影响大脑的生理、行为和认知功能[18]。NBD患者的大肠中梭状芽孢杆菌明显增多[19]，而针灸可能通过此通路来改变肠道微生物群落动力学[20]，进而达到治疗神经系统疾病的目的[21]。此外，国外有学者认为，中医所讲的“脾气”主要是肠道微生物群的活动[22]。因此，针刺腹部的穴位，如天枢、中脘，以及下肢的足三里、三阴交等穴位，也可以通过肠道菌群-脑轴来治疗此病的神经系统症状。

3 结语

中医治疗BD历史悠久，张仲景在《金匮要略》就提出了以“甘草泻心汤”为代表的治疗思路，沿用至今。针对此病，中医药的“治病求于本”发挥了其独特的优势。应用中西医结合疗法治疗此病可取长补短，针刺对于BD并发的神经系统症状有其明显优势性，首先，针刺是从机体自身出发来调节机体的生理功能，不依赖外界物质的输入；其次，针刺通过经络的感传而作用于机体，如鼓应桴，且可行于全身。石学敏院士的“醒脑开窍”针刺法在治疗以中风病为首的神经系统疾病方面应用广泛，疗效颇著。另外，针刺还具有不受血脑屏障的限制。不过值得注意的是，BD活动期或部分患者稳定期不排除会有针刺试验阳性反应，应排除其阳性反应后予针刺治疗。