院内Ⅰ期心脏康复体操对急性心肌梗死术后患者心肺功能及预后的影响研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是临床上常见的紧急心血管事件，其发病率逐年上升。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)可以有效降低AMI的病死率，但仍面临冠状动脉再次狭窄及缺血等风险

。既往有研究证实，心脏康复能降低心肌梗死后患者全因死亡率和心血管病死率

。院内Ⅰ期心脏康复是患者建立康复意识，接受康复理念的关键时期。传统的早期心脏康复模式存在形式简单，运动计划难以持续，运动量不足等问题，近来逐渐提倡康复方案个体化和形式多样化。本研究旨在探讨院内Ⅰ期康复体操对急性心肌梗死PCI术后患者心肺功能、生活质量及长期预后的影响，旨在寻求科学有效的康复措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月～2020年9月于上海市松江区中心医院心内科接受PCI治疗的AMI患者84例为研究对象，纳入标准:经影像学检查确诊为AMI，首次接受PCI治疗；目前无严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛及心源性休克发作等；左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)>50%；经常规治疗后，病情稳定，愿意配合心脏康复治疗。排除标准:合并严重感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤者；合并严重心脏瓣膜病、左束支传导阻滞、肝、肾、肺等重要脏器发生病变者；合并严重心律失常者；LVEF<40%者。将患者随机分为对照组及康复组。对照组42例，男26例，女16例；年龄(59.77±9.36)岁。康复组42例，男30例，女12例；年龄(59.57±9.41)岁。2组患者年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、吸烟史、运动习惯史、合并症、用药情况、病变血管数及植入支架数量比较，差异均无统计学意义, 具有可比性，见表1。本研究开始前已告知研究对象此项研究的目的、方法及潜在问题，均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组院内康复 实施给予PCI术后的常规护理和药物治疗，参照2016年颁布的经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识中急症PCI术后1周康复程序制定

，训练能量消耗控制在 3～4 代谢当量(metabolic equivalent,METs)，Borg主观劳累程度分级掌握在11～12分，训练持续1周。

1.2.2 康复组院内康复 实施院内Ⅰ期心脏康复体操，具体内容如下：评估早期康复运动开始指征，尽早开始Ⅰ期心脏康复六步体操法，运动全程在心电监护下进行，由培训合格的心脏康复治疗师进行一对一运动指导，从卧位-坐位-站立逐步进展，见表2，同时监测运动前、运动中、运动后心率、血压和指脉氧，并记录Borg评分。患者均康复1周。

在汉风与韩流的互动中，多种教学模式通过课程纵横协同机制，纵向上衔接好不同语言学习阶段的价值引领元素，横向上将这些元素依据不同课程类型，运用不同的教学模式融会贯通；通过育人时空协同机制，实现课上与课下、校内与校外的协同，使教学过程及教育资源共同建构学生知识、能力及价值观，体现出富有中国特色的外语课程教学模式的改革与创新。

加强与山农大、林科院等大专院校和科研院所的技术合作，联合开展良种选育、丰产栽培、病虫害防治等科技攻关，承接多项核桃研究课题，“国内外优良核桃品种资源引进、示范及开发技术研究”项目获全市科技进步奖。编制了《汶上县核桃生产管理技术规范》，制定了行业标准和技术规程，加强产品质量安全监管，普及推广科学施肥、土壤改良、整形修剪、病虫害防治、间作套种等实用技术。健全县、乡、村三级服务体系，通过举办培训班、专家现场指导等方式，加强对核桃种植大户的技术培训，探索实行核桃统一修剪、统一嫁接、统一打药、统一施肥、统一浇水等全托管、保姆式服务，降低生产成本，提高科技含量。

利用ENVI中的NDVI计算工具，进而得出NDVI值分布图（图2），并统计出植被覆盖较为密集区值大于 0.5的区域分别为：2013年为 42.3918km2，2017年为37.566km2。

2 结果

2.4 生活质量 2组患者康复前SF-36各维度评分比较差异无统计学意义，术后6个月2组患者SF-36各维度评分均较治疗前升高(

<0.05)，且康复组显著高于对照组(

<0.05)，见表7。

与治疗前相比，两组患者治疗后的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平均较低，ALB水平均显著较高；治疗后，血液透析组患者的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平与常规治疗组相比均显著较低，差异具有统计学意义（P＜0.05），ALB水平均显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但治疗前两组患者的 AST、ALT、ALB、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1、表2。

2.5 随访结果 康复组1年内MACE事件发生率低于对照组，但差异无统计学意义，见表8。

1.3 评定标准 记录2组患者院内康复前后静息心率、静息收缩压、静息舒张压及指脉氧指标；记录患者康复前和术后6个月的心脏超声、心肺功能及运动能力相关指标及生活质量评分。采用彩色多普勒超声检测仪测得2组患者LVEF、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume, LVESV)、左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)。所有患者分别于出院前、术后6个月测得6min步行距离，并于术后6个月进行症状限制性症状限制性运动试验(car diopulmonary exercise testing,CPET)，测试设备采用德国SCHILLER公司的运动心肺评估系统(AT104 ERGO)。测试前患者可服用常规心血管药物，运动负荷方案：采用Ramp递增方案，首先静息3min，然后空载下踏车热身3 min，接着每分钟递增10W或15W负荷踏车试验，要求患者踏车转速保持在55～60 r/min，直至达到运动试验终止指标，停止负荷，恢复期继续空载踏车3min后(20～30 r/min)完全停止休息；记录心肺功能指标包括peak VO

、峰值代谢当量(metabolic equivalent,peak-METs)、无氧阈(anaerobic threshold，AT)、峰值氧脉搏(O

pulse)。康复前和术后6个月采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷(the MOS item short from health survey, SF-36)评估生活质量，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，各条目积分越高，则表示健康状况及生活质量越高

。出院随访2组患者是否规律服药，1年内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)发生率。MACE事件主要包括：全因性死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心绞痛或因心脏症状而再住院。

2.1 静息心率、静息收缩压、静息舒张压及指脉氧指标 2组患者院内康复前静息心率、静息收缩压、静息舒张压、指脉氧指标比较差异无统计学意义，院内康复后康复组患者静息心率、静息收缩压低于康复前(

<0.05)，2组患者静息舒张压与治疗前比较无统计学差异，2组患者指脉氧均高于治疗前(

<0.01)，院内康复后康复组患者静息心率、静息收缩压低于对照组(

<0.05)，康复组静息舒张压、指脉氧与对照组比较无统计学差异。见表3。

2.3 心肺功能及运动能力 术后6个月，2组患者6min步行距离均高于康复后(

<0.01)，康复后及术后6个月，康复组患者6min步行距离均显著高于对照组(

<0.01)，见表5。术后6个月，康复组患者的peak VO

、peak-METs、AT、O

pulse均高于对照组(

<0.01)，见表6。

2.2 心功能指标 2组患者康复前心功能指标比较差异无统计学意义，术后6个月2组患者LVEF较康复前提高(

<0.05), LVESV、LVEDV与康复前比较无统计学差异，术后6个月康复组LVEF显著高于对照组(

<0.01)，康复组LVESV、LVEDV与对照组比较无统计学差异。见表4。

糖尿病手术患者并发症发生风险明显高于其他类型对象，这与糖尿病本身引起的组织器官功能损伤有关[4]。在实践过程中，需要加强手术室护理质量改进，发挥护士能动性，从而确保患者的安全，降低并发症发生风险。研究显示，医院在实施细节护理改进后，低体温等并发症发生率显著下降，患者获益明显，与此同时麻醉苏醒时间、恢复室停留时间缩短，提示护理有助于减轻麻醉带来的负面影响，这与患者应激水平下降、麻醉深度的可控性增强、更稳定的术中脑灌注有关[5]。

1.2.3 院外康复 2组患者均于出院时根据6min步行试验结果制定运动处方，出院后持续运动康复计划，进行步行、骑车等有氧训练，训练时间为30～50min，3～5次/周，此阶段的训练能量消耗控制在 3～7 METs，靶心率则维持在45%～60%症状限制性心率范围内，Borg主观劳累程度分级掌握在12～13分。

3 讨论

随着介入技术和各大医院胸痛中心的建立，使得急性心肌梗死患者的治疗效果得到显著改善

。然而，AMI患者心功能明显受损，心脏每搏输出量及循环血量减少，影响患者心肺功能，进一步引起骨骼肌灌注不足，导致运动耐量下降等问题

。

有研究已证实早期心脏康复有助于改善心功能，抑制心肌纤维化，增加心输出量

。本研究结果显示，院内康复训练后康复组患者静息心率、静息收缩压低于对照组，分析可能原因是心脏康复运动降低交感神经兴奋性，提高迷走神经张力所致。另外，本研究中康复组患者出院前及术后6个月6min步行距离及左心室射血分数均显著优于对照组，与吕利群等

的研究一致，其作用可能是运动有助于增加冠状动脉血流量，心脏泵血功能改善，进而提高患者运动能力

。本研究中Ⅰ期心脏康复六步体操法从卧位-坐位-站立逐步进展，涵盖肢体各关节的伸展、屈曲运动，有效提高肌肉力量；同时扩胸运动结合腹式呼吸运动，有助于提高膈肌力量，增加肺通气，进一步改善心肺功能。以往AMI患者因焦虑担心，不敢运动，本试验中由同一名心脏康复治疗师进行训练指导，全程监护下完成，确保训练安全性与有效性。适量的康复体操运动还可以帮助患者缓解紧张焦虑情绪，对改善患者心理亦有重要作用

。

心肺适能(cardiorespiratory fitness, CRF)是评估冠心病患者PCI后预后的重要指标

， peak VO

是目前公认的评估CRF的金标准。既往研究发现，peak VO

每升高1 ml·kg

·min

，心血管不良事件发生率约降低9%

，运动耐量<5 METs的患者生存率低于运动耐量>8 METs

。AT是综合反映心肺功能、运动耐力和机体利用氧能力的良好指标；氧脉(O

pulse)是VO

与HR的比值，反映心脏每一搏动的氧输送量，代表心脏每次射血的供氧能力

。本研究结果显示，术后6个月，康复组患者的peak VO

、peak-METs、AT、O

pulse均显著高于对照组，与范秋季等

研究一致，提示院内Ⅰ期康复体操能够有效提高急性心肌梗死PCI术后患者的心肺功能及最大有氧运动能力，增强心脏泵血功能和骨骼肌的摄氧效率。

本研究发现，康复后2组患者生活质量各维度评分均高于康复前，且康复组显著高于对照组；1年随访结果显示康复组患者MACE事件发生率低于对照组，但无统计学差异，可能与样本量较少，随访时间较短有关，表明术后进行Ⅰ期康复体操安全可靠，不会增加MACE事件，且能显著提高AMI患者的生活质量，与相关研究一致

。分析原因，认为该干预模式丰富多样，康复训练更加符合患者需求

，有利于提高康复训练依从性

，提升自我管理水平。

综上所述，院内Ⅰ期心脏康复体操可以改善AMI患者PCI术后心肺功能，有效提高患者的运动耐力及生活质量，且安全可行。我国心脏康复处于起步阶段，在目前医疗模式下，推进心脏康复人员指导下的早期心脏康复体操模式对PCI术后AMI患者有重要意义。但本研究样本量有限，随访时间较短，尚需大规模的随机对照研究证实。期望下一步探索适宜急性心肌梗死患者Ⅱ期康复、家庭康复的康复体操模式，以改善患者生活质量以及长期预后，减少医疗支出。

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