重庆市某三甲医院医耗改革效果分析*

肖华成，王映红，靳洪亮，伍祥林，武 芳△

(1.重庆大学附属肿瘤医院，重庆 400030；2.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016)

医疗服务价格改革本质上是对公立医院补偿机制和费用结构的调整过程[1]，我国为此已进行多次探索且成效凸显。2017年，重庆市全面推开公立医院改革，要求全部取消药品加成，破除“以药养医”，从而更好地理顺医疗服务项目比价关系[2]。同时，耗材价格虚高、使用不合理及管理不完善等问题[3]致使医耗费用比重攀升，增加了患者经济负担[4]。为进一步巩固“医药分开”改革成效，2019年，重庆市医保局发布《关于全面取消公立医疗机构医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格的通知》，要求全市所有公立医疗机构实行医用耗材零差率销售，切断“以耗养医”途径，逐步建立科学的医疗机构收入补偿机制[5]，进一步提升百姓看病就医获得感[6]。

目前，针对其他省市医耗改革相关研究成果较多[7-10]，而针对重庆市的研究鲜有报道。鉴于此，本文基于重庆市某三甲医院住院患者医保结算数据，通过对改革前后关键费用指标的实证分析，探究改革政策对费用负担和费用结构的影响，分析改革后该医院取得的初始效果，为公立医院后续改革提供决策参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 重庆市本次改革于2019年12月22日零点开始执行。将该日期之前(2019年1月1日至2019年12月21日)的数据视为改革前，该日期之后(2019年12月22日至2020年12月30日)的数据视为改革后。数据资料来源于重庆市某三甲医院住院患者病案首页及医保结算数据库，时间跨度为2019年1月至2020年12月。其中病案首页收集患者性别、年龄、结算类别、手术、平均住院日及费用相关指标；医保结算数据库收集患者个人负担及报销情况相关指标。

1.2方法 本研究涉及的基线变量包括患者性别、年龄、结算类别、手术、平均住院日。以2019年12月22日为改革时间点，分为改革前、后即政策变量。效果变量包括费用负担：次均费用(元)、个人负担费用(元)、实际报销比例(%)；费用结构：耗材占比(%)、手术费占比(%)、病理费占比(%)。

1.3统计学处理 利用SPSS17.0软件进行统计分析，根据变量数值类型利用χ2、t检验对改革前后患者的基线变量进行描述和对比；采用间断时间序列归回分析，以每个月为分析单位，比较效果变量在改革前后发生的水平变化和趋势变化，评价改革对效果变量产生的即刻和长期影响；利用多元线性回归进行政策因素、基线变量与效果变量间的多因素分析，探究效果变量的影响因素及强度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线变量改革前后对比 本研究共收集有效病例数65 535份，其中改革前占61.65%(40 400/65 535)，改革后占38.35%(25 135/65 535)。经对比发现，改革前后的样本病例在性别方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)；而在年龄、结算类别、手术与否和平均住院日之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者基线资料改革前后对比

2.2政策影响的间断时间序列回归

2.2.1费用负担的时间序列回归 费用负担方面，个人负担费用改革后即刻显著上涨1 294.3元(P<0.05)，改革前趋势为每月下降47.6元(P>0.05)，改革后趋势发生变化，为每月上涨50.2元(P>0.05)，但个人负担费用改革前后趋势变化比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明改革对其长期影响不明显。见表2。实际报销比例改革后即刻显著下降2.8%(P<0.05)，改革前趋势为每月上涨0.2%(P>0.05)，改革后趋势为每月显著下降0.4%(P<0.05)，实际报销比例的即刻和改革后趋势变化差异均有统计学意义(P<0.05)，提示改革对该指标影响显著。次均费用改革后趋势变化为每月下降73.0元，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示政策变动对其影响不明显。

表2 次均费用、个人负担和实际报销比例的间断时间序列回归分析

2.2.2费用结构的时间序列回归 费用结构方面，耗材费占比改革后即刻下降2.0%(P<0.05)，改革后趋势为每月上涨0.2%(P>0.05)，但长期变化差异无统计学意义(P>0.05)。手术费占比改革后即刻下降0.8%(P>0.05)，改革后趋势为每月上涨0.1%(P>0.05)，但即刻和长期变化差异均无统计学意义(P>0.05)；病理费占比改革后即刻下降0.2%(P>0.05)，改革后趋势为每月上涨0.1%(P<0.05)。见表3。

表3 改革各主要费用结构的间断时间序列回归分析

改革时间点为2019年12月22日零点，而本研究以每月为时间间隔进行序列回归，因此改革当月的改革后数据仅10 d(22-31日)，且手术和病理检查较少，受此客观因素影响，手术费占比和病理费占比改革后即刻显著下降，因此本研究重点关注改革后长期趋势变化。

2.3多元线性回归结果 为进一步考量效果变量的影响因素及影响程度，对费用负担和费用结构的全部指标进行多元线性回归，其中将政策变量和基线变量作为自变量。考虑效果变量均为呈非正态性分布的指标，特对其全部进行logistic对数化处理。

费用负担方面，回归模型显示，各自变量对次均费用、个人负担费用、实际报销比例的影响差异均有统计学意义(P<0.05)，其中政策变量对次均费用和个人负担费用的影响为正值，对实际报销比例的影响为负值，提示改革后患者次均费用和个人负担费用均上升，而实际报销比例下降。见表4。

表4 费用负担的多元线性回归

费用结构方面，耗材费占比的回归模型提示，各自变量对其影响差异均有统计学意义(P<0.05)，其中，政策变量的影响为负值，表明改革后耗材费用在医疗费用中的占比有所降低。见表5。

表5 费用结构的多元线性回归

手术费占比回归模型中，除在结算类别间差异无统计学意义(P>0.05),其他自变量的影响差异均有统计学意义(P<0.05)，病理费占比回归模型中，各自变量对其影响差异均有统计学意义(P<0.05)，且政策变量对手术费占比和病理费占比的影响均为正值，表明改革后两者均存在不同程度上升，这与前文时间序列回归结果一致。

3 讨 论

3.1费用结构调整效果初显，调整幅度仍需优化 医疗费用结构调整旨在提升人力价值，降低物化价值，坚持调放结合，理顺比价关系。时间序列回归与多元线性回归结果均显示改革后耗材费占比下降，这是政策的即刻影响，也是改革成效的直观体现。同时，体现医务人员技术劳动价值的手术费占比、病理费占比改革后均呈长期上涨趋势。一定程度上说明，改革后该医院主要费用结构调整取得初步成效，实现了“有升有降”的政策目标，提示医院“轻人力、重物耗”的局面正在逐步改善。侧面表明，在“控制总量”的前提下，通过减少物料收入的方式为提升医务人员技术劳动价值腾出空间，即“腾笼换鸟”可行且有效。但改革后手术费占比的长期变化幅度(0.1%)小于陈治水等[11]对北京医耗改革的研究结果(0.186%)，这与张培林等[12]的研究结果相一致，即“重庆市医疗服务价格调整幅度相对较小”，建议物价、医保、医疗、财政部门联合测算手术、病理等服务类费用的调升幅度，以开发医务人员技术劳动价值为调整重点，动态监测调升后费用使用及流向，组建专门的调价部门对公立医院医疗服务价格调整情况进行常态化的监测、指导、监督、追踪、预测、评估等，探索制定适合重庆市的定价方法，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。

3.2患者经济负担不降反增，费用增长有待控制 基线数据显示，改革后手术病例占比下降3%，平均住院日缩短0.96 d，加之耗材费降低，改革后患者次均费用预期会下降；而多元线性回归结果显示，改革后手术费占比和病理费占比增幅大于耗材费占比降幅，患者次均费用上升，出现医疗费用结构调整失衡即“升多降少”，致使患者疾病经济负担不降反增，影响患者获得感。这与王一臣等[13]、胡云鹤等[14]研究结果相反，与黎蔺娴等[15]、宋杰等[16]研究结果一致。尽管随物耗、人力成本自然增加及人群健康服务需求增长，过分限制医疗费用增长并不现实，但防止服务类费用调升过度，避免因对医务人员技术价值的过度激励而催生新的逐利行为，也尤为必要。张培林等[12]研究指出，由于缺乏标准规范的数学模型，重庆市医疗服务价格调整的比价尺度尚需细化，且缺乏一致性和规律性，建议相关部门精细化调控各类费用升降幅度，以手术费为例，不同病种、术式、区域间的费用不同，需对其调价进行更加严格、透明和细化的分类及审核，理顺同类项目不同技术难度间和不同类项目间的比较尺度，将价格补偿控制在合理区间内。同时，医院应借助DRG改革契机，将发展方式由规模扩张型向质量效益型转变，加强价格和医疗行为监管，建立标准化成本核算体系，控制医疗费用不合理增长，逐步回归公益性，增强群众对医改的获得感和满意度。

3.3医保控费杠杆作用失灵，三医联动有待完善 改革要求取消耗材加成所导致的政策性亏损主要通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本4个途径进行补偿，实现公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加。但不同疾病类型患者次均费用可能有升有降，为了不增加患者疾病经济负担，价格调增的医疗服务项目应按规定纳入医疗保险支付范围。我国医保购买战略是通过价格杠杆调节供求关系，关注资源消耗的成本和总价值。本研究结果与陈治水等[11]研究结果相反，改革后本院患者个人费用负担显著上升，同时医保实际报销比例显著下降，患者疾病经济负担增加，提示医保控费的杠杆作用失灵，医保支付范围及方式改革并未与医疗服务费用调整有效衔接，这与“腾空间、调结构、保衔接”，推进三医联动(医疗、医保、医药)的改革原则尚有一定差距。张培林等[12]也指出，重庆市医疗服务价格调整与医保收付费一体化机制尚未建立，医保目录内外报销、居民自付与医保支付差距较大。提示医保对医院行为的约束、监督、规范、控费[17]作用不到位，建议根据医保基金总额，建立价格调整和医保支付联动机制，将医保总额与医疗服务价值点数总额相关联，设定动态总额增长机制，形成医保收付费一体化，充分发挥医保在医患双方的服务供求调节和价格杠杆作用。其次，需通过电视、网络等多渠道继续加强医保政策宣传，动员未参保人员参保，充分发挥基本医保与商业医保的补偿作用。

综上所述，重庆市某三甲医院医耗改革后，手术费占比增长幅度相对较小，患者个人费用负担显著上升，这是一个值得关注的问题。一方面，需要以开发医务人员技术劳动价值为调整重点，联合多部门测算手术、病理等服务类费用的调升幅度；另一方面，严防服务类费用调升过度，避免因对医务人员技术价值的过度激励而催生新的逐利行为，建议相关部门精细化调控各类费用升降幅；同时，建议根据医保基金总额，建立价格调整和医保支付联动机制，将医保总额与医疗服务价值点数总额相关联，设定动态总额增长机制，形成医保收付费一体化，充分发挥医保在医患双方的服务供求调节和价格杠杆中的作用。