柯氏模型在急诊暴力防范培训效果评估中的应用

梅天舒，陈秋菊，黄 萍

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

世界卫生组织将医院工作场所暴力定义为卫生保健人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[1]。国内外研究表明，急诊科护士最容易受到来自工作场所的暴力[2-3]。周田田等[4]对江苏省21所三级医院的急诊科护士一项调查显示，有81.31%的急诊护士遭受过工作场所暴力，其中78.76%的护士遭遇辱骂。急诊工作场所暴力也会让急诊护士工作热情下降，职业倦怠感、离职意愿增强[5]。2014年在全国“两会”期间，护理界全国政协委员、人大代表提交了关于“亟待制定并出台《中华人民共和国护士法》”的提案，以保障护士权益，维护其执业环境安全[6]。2019年，十三届全国人大常委会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，指出禁止任何组织和个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严[7]。国内外研究显示，医院往往重视急诊护士的专业能力的培养，忽略了护士暴力预防应对能力的训练[8-9]。急诊科作为医院工作暴力事件发生的高危场所，对急诊护理人员进行急诊暴力防范培训，可以提高护士对暴力事件的应变能力，降低暴力事件发生率及其带来的负面影响。近年来，有学者提倡构建护士工作场所暴力防范培训体系，为培训提供可靠依据[10]。柯氏模型，即四级培训评估模型，包括反应层、学习层、行为层和结果层，目前是应用最广泛的评价模型之一[11]。本院于2020年7月在急诊科成立急诊暴力防范培训小组，针对暴力防范培训需求的信息，制订培训目标，设置培训内容，并采用柯氏模型对培训效果进行了一系列评价，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取本院急诊室63名护士为研究对象，纳入标准：(1)具有护士职业资格证的临床一线在职护理人员；(2)具有1年及以上急诊工作经验的护士。排除标准：(1)不能坚持参加此次培训的护士；(2)进修人员、实习护生；(3)护士处于妊娠期、病产假期。研究对象中男9名(14.29%)，女54名(85.71%)；年龄22～53岁，平均(30.14±0.57)岁；硕士研究生1名，本科49名，大专13名。 所有研究对象均知悉研究目的，并自愿参与研究。

1.2方法

1.2.1组建暴力防范培训小组 成立由急诊科主任、科护士长、急诊室护士长、护理组长组成培训小组。科主任和科护士长负责统筹安排及培训方案的修订，护理组长负责培训问题的收集及培训效果的反馈。护士长针对反馈问题进行商讨和调整。

1.2.2基于柯氏模型进行急诊暴力防范培训

1.2.2.1反应层 反应层主要通过满意度评价表来收集学员对培训的整体印象和建议[12]。参考《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国护士法》和相关文献[10，13-15]，自行设计《急诊护士暴力防范培训满意度评估问卷》，问卷包括培训目标、培训内容、组织实施、培训建议共4个维度28个条目。培训目标包括培训方案目标和自我实现目标；培训内容包括课程设计、培训形式、培训人员的师资力量、培训场地及设备等；组织实施包括培训实施的临床可操作性、培训小组的组织管理水平；培训建议包括培训内容的实用性、科学性及培训的可持续性意义等。采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”和“非常满意”，培训目标、培训内容、组织实施和培训建议分值分别为30、45、15、10分，满分100分。根据问卷评价结果及问题反馈调整培训方案。(1)优化师资：根据问卷调查需求调整培训内容。增加医务处、行风办负责处理医疗纠纷的教师进行实例讲解分析和相关法律法规；保卫处负责教授护士常见脱身技巧、常见暴力先兆识别等。(2)丰富培训方式：除了PPT讲授之外，将案例分析视频、情景模拟结合，采用团队合作的方式，将研究对象随机分为12组，每组采用情景演练的方式，模拟暴力发生过程，每组演练后行自我总结和集体讨论。

1.2.2.2学习层 理论知识主要考核急诊护士对暴力先兆的识别，暴力先兆评估工具(STAMP)的运用、暴力处理的流程等相关知识的掌握程度。操作考核运用客观结构化考试(OSCE)的模式，根据暴力发生场所设置急诊抢救室、急诊预诊分诊台、急诊诊室、急诊输液室、急诊留观室5个站点，由安保人员及护工扮演患者及家属，综合考核不同场所下急诊护士应对暴力的技能水平。理论考核满分40分，OSCE考核满分60分，总分≥60分合格。

1.2.2.3行为层 主要是考察急诊护士在培训后对培训内容的运用程度及思想态度变化。本文采用吴莹玉等[10]的研究对急诊护士的行为态度、暴力识别能力、暴力应对能力、自我调节能力等方面进行评价。内容包括6个方面：暴力防范意识、暴力识别技能、暴力应对技能、自我保护技能、情绪管理的能力及法律法规的熟知程度。通过问卷调查形式来了解学习的效果。该问卷共6个条目。采用Likert 5级评分法，“完全未掌握”为1分，“基本未掌握”为2分，“一般掌握”为3分，“大部分掌握”为4分，“完全能掌握”为5分，总分为5～30分。

1.2.2.4结果层 评估急诊护士在暴力防范培训后的效果。主要运用症状自评量表(SCL-90)[16]和职业倦怠量表调查急诊护士接受暴力防范培训前后的心理变化。SCL-90包含90个条目，分别是躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性症状9个因子，每个项目采用Likert 5级评分法，1=从无，2=轻度，3=中度，4=相对重，5=严重，得分越高，心理健康水平越低。职业倦怠量表[17]包含3个维度：情感耗竭、去人格化和工作成就感，共22个条目，每个条目按Likert 7级评分，0分代表从未发生，1分代表极少发生，2分代表偶尔发生，3分代表经常发生，4分代表频繁发生，5分代表非常频繁发生，6分代表每天都有。其中情感耗竭、去人格化的得分越高，职业倦怠程度越重；工作成就感得分越高，则表示职业倦怠程度越轻。

1.3评价方法 应用柯氏模型，从反应层、学习层、行为层和结果层4个方面进行评价。(1)反应层：通过自行设计的问卷调查急诊护士对培训目标、培训内容、组织实施、培训建议4个方面的满意度；(2)学习层：通过培训前后的理论成绩和OSCE考核成绩进行评估；(3)行为层：从暴力防范意识、暴力识别技能、暴力应对技能、自我保护技能、情绪管理的能力及法律法规的熟知程度6个方面，在培训前和培训结束后6个月时进行问卷调查；(4)结果层：通过SCL-90和职业倦怠量表来了解培训前后急诊护士的心理变化程度。

2 结 果

2.1反应层评价 急诊护士对急诊暴力防范培训满意度总体得分率为91.93%，其中对培训目标、培训内容、组织实施、培训建议的满意度见表1。

表1 急诊护士对急诊暴力防范培训满意度(n=63)

2.2学习层评价 培训后急诊护士的理论成绩和OSCE考核成绩均较培训前有所提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 急诊护士暴力防范培训后理论、OSCE考核成绩比较分，n=63)

2.3行为层评价 培训后急诊护士的暴力防范意识、暴力识别技能、暴力应对技能、自我保护技能、情绪管理的能力及法律法规的熟知程度均高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 急诊护士暴力防范培训前后行为层熟知程度得分比较分，n=63)

2.4结果层评价 培训后急诊护士的SCL-90中躯体化、抑郁、精神病性症状项目得分和职业倦怠量表得分均高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)，而SCL-90中其他部分项目得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表4 急诊护士暴力防范培训前后SCL-90得分比较分，n=63)

3 讨 论

工作场所暴力是世界性的重大公共卫生问题，而急诊科护士是遭受暴力伤害的高危人群[18-19]。工作场所暴力会造成急诊护士职业倦怠感、共情能力疲劳，容易产生离职倾向[20]。有研究建议，收集主观指标以评估工作场所暴力模拟培训项目，并通过延长培训时间，了解培训后续影响[21]。有效的评估方法能保证培训质量，增强培训效果，达到培训预期目标[22]。柯氏评估模型是被广泛应用的培训工具，从4个递进的层次对培训进行细化、量化评估内容，建立具体的评估体系，实现培训工作的持续化改进，这样的评估方式更具有科学性，体现了以学员为中心，充分调动了护士的积极性和主动性。

3.1反应层次评估 反应层主要是通过问卷调查的形式了解护士对培训工作的满意度，听取护士的意见，了解护士所希望得到的培训需求，让其参与调整培训内容，修订培训方案，可以充分提高护士的积极性和主动性，已达到最好的培训效果。从表1显示，急诊护士对暴力防范培训的培训目标、培训内容、组织实施、培训建议4个方面的满意度均在85%以上，尤其对培训内容的满意度达到95%以上。这表明大部分护士对此次培训的内容设计、教学师资力量及教学形式的肯定度较高。这可能是因为此次聘请了一些擅长处理临床纠纷的专业医务人员，同时培训的形式也从过去单一式的面授形式增加了情景互动演练的形式，提高了学员参与的积极性。

3.2学习层次评估 这一层主要是评估培训前后护士的理论知识和应对暴力技能水平的掌握程度。以往的培训形式主要是对理论知识进行笔试，对技能采用实际操作的方式来考核。这样的考试形式单一，且不能综合体现护士的应急处理能力和评判性思维能力。本研究的操作考核采用了客观结构化考核的方式，并结合临床情景，综合性考察护士的培训效果和对知识技能的应用能力，考核方式更注重临床实践，充分调动了学员学习的积极性。表2显示，培训前后护士的理论考核成绩和OSCE考核成绩均有提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3行为层次评估 此层次的评估主要是了解培训对象将所学内容运用到临床的能力、思想态度及行为的变化。从知识转化为临床的工作能力需要时间的积累，而行为评价的时机宜选择在学习结束后的6～12个月[23]。研究显示，护士在暴力防范意识、暴力识别技能、暴力应对技能、自我保护技能、情绪管理的能力及法律法规的熟知程度6个方面均得到明显的提升，证明了此次培训达到了改变态度和行为的效果，体现了培训的实用性。

3.4结果层次评估 此层次的评估是柯氏评估法中最重要的组成部分。主要评估培训给护士带来的变化。本研究主要采用SCL-90及职业倦怠量表来进行评估。从表4可以看出，培训前后护士的SCL-90得分只有3项有改变，其他无明显改变，一方面可能与急诊护士每天面对危重症患者较多，长期工作时间不规律，工作压力大、风险高有关；另一方面，随着国内医患关系日趋紧张及患者维权意识的提高，护士面对更加复杂的职业环境，医院对护士的管理和要求也更加严格，进一步增加了护士的身心压力[24]。从表5可以看出，培训后护士的情感耗竭、去人格化均较培训前降低，工作成就感较培训前增高。这可能与护士在接受培训后将暴力防范的技能应用到临床工作中，有效快速识别暴力先兆，减少暴力发生的可能性，使得个人获益感增强。急诊科作为医院暴力发生的高危科室，急诊护士的身心健康直接影响到急诊护理质量。因此，定期开展暴力防范培训，让暴力防范意识贯穿于急诊护士工作始终，有助于改善其心理素质，降低其职业倦怠感，增加其职业认同感。

表5 急诊护士暴力防范培训前后职业倦怠量表得分比较分，n=63)

本研究借助柯氏模型为培训评估工具，从反应层、学习层、行为层、结果层对急诊暴力防范培训的效果进行评价，能够反映出急诊护士经过培训后态度、行为及职业认同感的改变。柯氏模型的应用难点在于行为层和结果层的评估，由于受时间因素，今后可以在以下方面进一步开展研究：反应层可以开展暴力防范线上课程，护士可以灵活机动学习；行为层增加培训组织者或培训教师对培训学员的评估；结果层中通过建立急诊暴力应对小组来统计急诊暴力事件发生率。综上所述，柯氏模型在急诊暴力防范培训中取得了很好的效果，今后可以对急诊各类培训提供依据。