阳明热盛疾病转归*

杜威，张文龙，王献，刘英莲，谢毅强，李凯

海南医学院，海南 海口 571199

《伤寒论》中提出六经辨证，并以六经为基础展示了疾病的传变及转归，疾病的传变不仅限于六经，还有非经证、变证等。笔者发现，若对《伤寒论》中阳明热盛的内容按现行教材[1]分热证、实证及兼变证进行讲解，学生虽可掌握阳明病中的方证，但难以深刻体会热邪对人体造成的影响，难以把握体内热盛所引起的疾病转归。阳明热盛既会耗损气、津液及精血等人体基本物质，也会引起气滞、出血及瘀血等气血运行异常的症状，故阳明热盛有着较多的疾病转归变化，阐述如下。

1 阳明邪热对人体阴性物质的耗损

阳明为多气多血之经，其病多为里实热证。“阳明之为病，胃家实是也”“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”“伤寒三日，阳明脉大”，描述了阳明之为病时人体出现的一派热象。阳明主胃，喜润而恶燥，津液的不足或者亡失常常是阳明病的关键[2]。阳热之邪易伤阴液，误用汗、吐、下及利小便法亦伤阴液，故在阳明热盛时，有必要探讨阳明邪热对人体阴性物质的耗损。

1.1 阳明邪热灼伤津液病邪从太阳传至阳明过程中有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三个不同的阶段，而此过程则不同程度地损伤人体津液[3]。阳明热盛灼伤津液，根据其伤津的程度及病情的轻重缓急，仲景有清热护阴、清热补阴、急下存阴三种治法。

疾病初期当清热护阴。《伤寒论》第176条言：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”陈伯坛[4]谓：“白虎证寒字可作热字读，却不必作热字读，重寒则热也。”脉浮滑说明邪气由表入里，化热为阳邪而出现阳明热盛。《濒湖脉学》[5]指出，滑脉为阳中阴脉，说明津液尚存。在阳明气分热盛初期尚未伤阴津或津伤不甚时，仲景以白虎汤治之，在白虎汤中以石膏配伍甘润的知母，除清热外，尚有养阴之功，以预护津液。白虎汤中知母的使用是根据热病易伤阴的疾病转归而选，体现了已病防变的治未病思想，对后世温病学派亦产生了重要影响。在风温初期尚未伤津或津伤不甚时，选用清热并能生津的药物，预护津液，银翘散中配伍芦根即为此作用。

热病伤津当清热补阴。白虎汤证进一步发展，阳明热盛停留人体，持续灼伤津液，将出现严重伤津的疾病转归。吴鞠通以脉象判断热盛伤津的疾病转归，《温病条辨》言：“阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之”“阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。”可知白虎汤证脉象为浮洪，而减味竹叶石膏汤证脉象为浮促。《脉确》[6]言：“数时一止何其促，阳有余，阴不足。”说明脉由浮洪变为浮促，阳明热盛已经大伤津液，吴鞠通在仲景竹叶石膏汤基础上化裁的减味竹叶石膏汤是清热补阴的代表方剂。其方由竹叶、石膏、麦冬、甘草组成，其中麦冬补已伤之津液。

热邪炽盛可急下存阴。《伤寒论》第253条言：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”其典型表现是汗多，除热盛伤津以外，汗多导致津液的直接丢失是津液损伤的另一重要原因。此时汗多的病机是阳明热盛，逼津外出，治疗当急下泻热从而有效截断病程，防止津伤进一步加重。

1.2 阳明邪热灼伤精血阳明热盛，津伤不解，疾病进一步发展，加重，可出现热邪深入下焦，灼伤肝肾精血的疾病转归。《伤寒论》第223条言：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤证有两个病机特点：一是热邪灼伤精血，因阳明热邪深入下焦，下焦肝肾所藏为精血，热邪灼伤精血，故选用阿胶填精补血，此用药特点与知母、麦冬等养阴生津之品不同；二是水热互结，热邪侵扰下焦，伤及精血，必然引起下焦脏腑功能异常，主要表现为气化功能失常，水饮停蓄而见小便不利、消渴等与热像并见的症状，故治疗时着重配伍猪苓、泽泻、茯苓，利水饮而复下焦气化，用滑石清热同时导热从小便而出。刘渡舟教授认为，此二者均为邪热伤及肾之阴精所致，少阴阴虚无以制水，故出现水液停于下、与热相结的猪苓汤证[7]。

急下存阴亦是截断病程，防止精血灼伤进一步加重的治法。《伤寒论》第252条言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”“目中不了了，睛不和”说明机体出现了津液枯竭，阳明热盛，波及下焦肝肾，煎灼肝肾精血。《伤寒正医录》[8]言：“然阳明之脉络于目，目不了了而睛不和，则津液有枯竭之势，尚不谓之急乎？”本证中“身微热，无表里证”说明阳明燥实未盛，但仍使用大承气汤急下之，以截断病程。此时病本属阳明，邪热不除，而治以填补精血，真阴依然会被阳明邪热煎灼殆尽，故需急下存阴。

2 阳明邪热对气的影响

邪热在阳明气分，热邪亢盛，一则伤气，二则伤气机，气机损伤，升降失常，则气机不畅[9]。

表1 白虎汤类方对气的损耗对比

热邪阻滞气机的治疗主要是祛除病因，如治疗腹胀的调胃承气汤，治疗热厥的白虎汤。另外，基于疾病发生的部位，配伍相应归经的药物，恢复气机。邪热留扰胸膈，为热在上焦，治疗予栀子豉汤，在清热的基础上配伍辛味之豆豉，以发挥其宣散气机之功。若热留中焦，阻滞中焦气机，出现心下痞塞，脘腹胀满，则以枳实、厚朴等行气宽中，如栀子厚朴汤、枳实栀子豉汤等。另外，阳明邪热阻滞人体气机，而少阳枢机作为人体气机运转的枢纽，可用小柴胡汤恢复人体气机运转。黎庇留曾提到：“今阳明病……不得由枢出，遂致三焦相混，内外不通矣……可与小柴胡调和三焦之气。”故服用小柴胡汤后的反应为：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”《伤寒论》第229条言：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”。

3 阳明邪热波及血分

阳明邪热波及血分，热邪动血，出现出血、发斑，甚至神志疾病[16]。《伤寒论》第227条言：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”阳明热盛，伤及血络，而鼻络、齿络、舌络均在阳明经旁，易受阳明邪热的影响，出现衄血。阳斑者，或红、或紫，平铺于皮下，此乃皮下小毛细血管出血导致的血溢脉外之斑，为衄血的一种，名为肌衄。《诸病源候论》[17]言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉。”“口渴，但欲漱水不欲咽”是热邪由气分进入营血分，煎灼营阴而出现的特殊表现。阳明气分热盛时，易耗气伤津，故出现明显的口渴症状，而当阳明邪热进入血分，邪热煎灼血中之阴液，营阴上潮于口，故出现口渴减轻，但欲漱水不欲咽，其实质为热邪进一步深入，并非疾病的减轻与缓解。另外，由于心主神明，热邪入血扰心而见神志异常。“独语如见鬼状”“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”等皆为阳明燥热上扰心神而出现的神志类疾病。《伤寒论》第237条言：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”阳明热入血分，引起出血及瘀血，致瘀热互结，蓄血于下[18]。血得热则行，热极则凝[19]，当阳明热盛，波及营血时，热伤血脉，血被热煎，成为瘀血。

阳明热入血分的治疗，当清热凉血，但《伤寒论》并未给出方药。除清热凉血外，对于血分阴液的补充及瘀血的消除也是治疗的重点。抵当汤是瘀热互结证的代表方，本方因势利导，通腑泄浊，使热随大便而出，则瘀热并除[20]，方中水蛭、虻虫、桃仁通血道以破血攻瘀，在大量破血逐瘀药的基础上配伍大黄，将旧有之瘀血与阳明之热从下排出。阳明热盛迫血妄行，结在肠道为瘀，用抵当汤攻瘀泻下，以醒神志。对于血分阴液的补充，《伤寒论》阳明病篇并无方药，后世医家进行了补充，《赤水玄珠全集》[21]中提到：“阳明气血俱多热逐血妄行作衄。但欲漱水不欲咽，口燥者，用犀角地黄汤。”犀角地黄汤在凉血散血的同时，以生地黄补阴，标本兼治。

综上所述，阳明热邪侵袭人体后，既会耗损气、津液及精血等人体的基本物质，也会引起气滞、出血及瘀血等气血运行状态的异常，展现了疾病动态转归的临床实际。从疾病转归的角度探讨阳明热盛，有利于从疾病发展变化的角度动态把握疾病特点，也可体现已病防变的治未病思想。