社会疏离在康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧与睡眠质量间的中介效应

国际癌症机构最新数据显示，2020 年乳腺癌新增人数高达226 万，占全球新增癌症人数的11.7%，已超过肺癌成为全球第一大癌症

。 随着临床诊治技术的快速发展及癌症自身疾病特点， 我国乳腺癌患者5 年生存率明显增高， 但疾病出现复发和转移率同样较高，致使患者在完成手术、放化疗等密集治疗后的康复阶段仍存在极大的心理压力

，严重者出现癌症复发恐惧。 癌症复发恐惧已成为乳腺癌患者常见的心理问题

，且病程在1 年内的患者更为突出

。 同时，高达80%的乳腺癌患者报告有难以开始或维持睡眠、比预期醒得早且无法再入睡、以及白天过度嗜睡等睡眠障碍

，且在康复期仍比较明显

。研究显示，癌症患者复发恐惧水平越高，睡眠质量越差

。 此外，近年来随着对乳腺癌幸存者院外生存质量的关注， 如何最大限度地使患者回归生活并融入社会成为目前研究的方向。 社会疏离是指在客观行为上个体在参与社会互动时与家属、他人、社会等关系的自动疏远，由此主观上感到孤独、无助，并表现出回避、拒绝等消极行为的现象

。 乳腺癌幸存者存在一定程度的社会疏离， 且其在术后1 年内的社会疏离水平更高

。 综上，康复期乳腺癌患者心理（癌症复发恐惧、社会疏离）、生理（睡眠质量）问题明显，且在治疗后1 年内更为突出。 应激作用过程理论认为，应激源通过社会支持、人格特质等中介效应作用于个体，从而导致不同的生理、心理、行为反应，进一步影响个体的健康或者疾病

。 本研究假设：癌症症状及治疗所致痛苦经历是乳腺癌患者最常见的应激源，导致患者形成复发恐惧心理，从而影响患者生理症状（睡眠障碍）。社会疏离作为社会支持的对立面，能够通过中介作用进一步加重患者睡眠障碍。因此，本研究旨在以应激理论为指导， 调查康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会疏离、睡眠质量现状，探讨康复期乳腺癌患者社会疏离在癌症复发恐惧与睡眠质量间的作用机制， 以期为临床工作人员制定或改善康复期乳腺癌患者睡眠干预策略提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2020 年5月—2021 年4 月濮阳市人民医院肿瘤科门诊、甲状腺乳腺外科门诊复查的乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）女性，年龄≥18 岁；（2）完成手术、放化疗等系统治疗后1 年内；（3）小学及以上文化水平，能够正确理解及回答量表内容；（4）知晓自身病情且愿意配合本研究。 排除标准：（1）存在认知功能受损或其他精神性疾病；（2）合并有心、脑、肾等重要器官功能严重损害；（3）伴有其他如睡眠呼吸暂停综合征等原发性睡眠障碍。

本研究根据横断面调查样本量计算公式n=（u

σ/δ）

计算样本量。于2020 年3—4 月便利选取3 5 例濮阳市人民医院甲状腺乳腺外科复查的符合纳入标准的乳腺癌患者进行预调查， 取3 个变量总分标准差中的最大值，为癌症复发恐惧总分的标准差为17.35。 取容许误差δ=2，α=0.05，得出n=289；考虑10%的脱落率，最后确定样本量至少为318 例。实际纳入338 例乳腺癌患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括年龄、文化程度、平均家庭月收入、居住地、手术方式、疾病确诊时间及有无家族史。

本研究结果显示，338 例康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧总分为（37.54±6.36）分，与总分中间值36.00分相比，处于中等偏高水平；稍高于张贤贤

在康复期乳腺癌患者研究中的得分（36.53±7.20）分，以及张阳等

在化疗期乳腺癌患者研究中的得分（36.8±10.70）分，可能与乳腺癌患者所处的疾病阶段不同有关。本研究中纳入的研究对象为治疗完成后1 年内的患者，仍存在较多的症状困扰，且患者在治疗期遭受的痛苦经历如恶心呕吐、脱发、疲乏等症状困扰及压力、焦虑抑郁等负性情绪

，对患者形成强烈的应激源，这种应激刺激在短时间内仍比较明显，因此加重了患者对疾病复发的恐惧。

1.2.3 一般疏离感量表 （General alienation scale,GAS） 由Jessor 等

于1977 年研制，用于评价大学生对周围环境的疏离感， 量表Cronbach α 系数为0.812～0.879。 吴霜等

于2015 年翻译修订，用于测量老年人的社会疏离感状况，量表总Cronbach α 系数为0.770。 苏闪闪等

将其用于乳腺癌患者，测得量表Cronbach α 系数为0.750。 该量表包括15 个条目，4 个维度：自我疏离（3 个条目）、他人疏离（5 个条目）、怀疑感（4 个条目）、无意义感（3 个条目）。 均采用Likert 4 级评分，从非常不同意～非常同意分别赋值为1～4 分。 总分15～60 分，得分越高提示受试者的社会疏离水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.878。

在坚持党的领导这个重大原则问题上，很重要的是要引导人们正确认识和把握党的领导、依法治国、人民当家作主这三者之间的关系。在这个问题上，还存在一定的错误认识。有的把坚持党的领导同人民当家作主、依法治国对立起来，甚至用人民当家作主、依法治国来动摇和否定党的领导。这些在思想上是错误的、在政治上是十分危险的。

1.3 资料收集 本研究采用问卷调查法，由研究者本人发放问卷。首先，采用统一指导语向符合纳入标准的乳腺癌患者解释本研究的目的和意义， 签署知情同意书后发放问卷。问卷采取匿名填写，填写完成当场收回并检查完整性。如存在漏填或错填选项，由研究者指导完成，避免使用诱导性语言。共发放问卷350 份，剔除作答全部相同或规律作答问卷，其中有效问卷338 份，有效回收率为96.6%。

1.2.4 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI） 由Buysse 等

于1989 年编制，用于评估住院患者睡眠质量，量表的Cronbach α 系数为0.750。 刘贤臣等

于1996 年汉化，主要用于评估受试者近1 个月的睡眠情况，量表的Cronbach α 系数为0.890。该量表包括睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、入睡时间、睡眠时间、日间功能障碍及催眠药物使用情况，共7 个维度18 个条目。每个维度均以0～3 级进行评分，总分0～21 分，得分≥8 分表示患者存在睡眠障碍

。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.837。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0 分析数据，计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，不符合正态分布采用M（P

，P

）描述；计数资料用频数、构成比描述。癌症复发恐惧、社会疏离与睡眠质量间的关系采用Spearman 秩相关分析检验。 采用AMOS 22.0 构建癌症复发恐惧、 社会疏离与睡眠质量三者间的路径模型， 使用最大似然比法进行参数估计验证模型拟合效果。 并用Bootstrap 法进行检验与验证社会疏离在癌症复发恐惧与睡眠质量的中介作用。检验水准为α=0.05。

施工过程中，地下室底板在水浮力作用下不可避免地会产生一些微细裂缝，这些微裂缝是渗水的主要通道。在封堵后浇带之前，施工单位把地下室的底板做成双层结构(如图2所示)，这样地下水就能排到地下室外围的排水沟中，使水浮力减小。

2 结果

3.1 本组康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会疏离处于中等偏高水平，睡眠质量处于中等偏差水平

采用AMOS 22.0 软件， 以睡眠质量为因变量，以癌症复发恐惧为自变量，社会疏离为中介变量，构建中介效应模型，计算标准化的路径系数，见图1。采用极大似然法验证拟合效果结果显示模型拟合度较好

。 结果见表2。 Bootstrap 法共抽取5 000 个样本，取路径系数平均数，验证结果显示康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧到睡眠质量的直接效应95%CI：0.331～0.483，间接效应平均路径系数95%CI：0.129～0.251，均未包含0，提示社会疏离在癌症复发恐惧和睡眠质量路径中起到部分中介作用，见图1。 社会疏离通过癌症复发恐惧对睡眠质量的间接作用为：0.398×0.533=0.212， 其对总效应的贡献率=0.212÷0.667×100%=31.8%。 具体的效应分解值见表3。

4创面不要用红药水、紫药水等有色药液涂抹，以免影响医生对烫伤深度的判断，也不要用酱油、牙膏等乱涂，以免造成感染或使创面加深。

2.3 本组康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会疏离及睡眠质量的相关性分析 Spearman 相关性分析结果显示， 本组康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧总分与睡眠质量总分呈正相关（r

=0.504，P＜0.01），与社会疏离总分呈正相关（r

=0.485，P＜0.01）；社会疏离总分与睡眠质量总分呈正相关（r

=0.432，P＜0.01）。

2.4 社会疏离在康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧与睡眠质量间的中介效应 采用Harman 单因素检验对癌症复发恐惧、 社会疏离与睡眠质量的全部测量项目进行未旋转的探索性因素分析，结果显示，共提取出14 个特征值＞1 的公因子， 第1 个公因子对总变量的解释率为28.8%，低于临界值40%

，表明研究数据未有共同方法偏差。

4.做好市场信息建设。一是加强全县市场信息的收集，调查研究和整理分析；二是依托生猪运销者及县内定点屠宰场，搞好市场超前预测预报，控制总量平衡，减少盲目生产。

2.2 本组乳腺癌患者癌症复发恐惧、社会疏离、睡眠质量得分情况 本组乳腺癌患者癌症复发恐惧总分为（37.54±6.36）分；社会疏离总分（41.23±10.17）分；睡眠质量总分为13.00（8.00, 15.00）分。 各维度得分见表1。

3 讨论

2.1 一般资料 338 例乳腺癌患者，年龄29～71（59.12±11.23）岁；文化程度：初中及以下为117 例（34.6%），高中/中专132 例（39.1%），大专49 例（14.5%），本科及以上40 例（11.8%）；平均家庭月收入：≤3 000 元90 例（26.6%），3 001～5 000 元175 例（51.8%），5 001～8 000 元50 例（14.8%），＞8 000 元23 例（6.8%）；居住地：农村192 例（56.8%），城镇146 例（43.2%）；手术方式：保乳101 例（29.9%），乳房切除237 例（70.1%）；疾病确诊时间：≤6 个月185 例（54.7%），7～12 个月153 例（45.3%）；70 例（20.7%）有患癌家族史。

1.2.2 恐惧疾病进展简化量表 （Fear of Progression Questionnaire-short Form, FoP-Q-SF） 由Mehnert等

于2006 年编制，用于评估乳腺癌患者对疾病进展的恐惧程度，量表Cronbach α 系数为0.870。 吴奇云等

于2015 年汉化，用于评估原发性肝癌患者对疾病进展的恐惧水平，量表总Cronbach α 系数为0.883。该量表包括12 个条目，2 个维度：生理健康（6 个条目）、社会家庭（6 个条目）。 均采用Likert 5 级评分法，按从不～总是分别赋值1～5 分。 总分12～60 分，得分越高说明患者的恐惧程度越严重。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.838。

1.1 资料来源 选取2015年10月-2017年12月华中科技大学医院接诊的疑似子宫内膜病变患者180例，年龄22～81岁，平均(49.68±3.26)岁。所有患者均以经期延长、不规则阴道出血、月经量增多、不孕不育、白带增多等为主要临床表现。先对患者行TVS检查，其检查无异常，但患者经治疗后临床症状未见好转者，或TVS检查存在内膜病变转外院进行宫腔镜诊疗并回访确认者。

本组康复期乳腺癌患者的社会疏离总分为（41.23±10.17）分，与总分中间值37.50 分相比，处于中等偏高水平；与刘玉瑶等

在肺癌中研究结果相似。大多数乳腺癌患者在经过系统化治疗后，生存期提高的同时仍会面临疾病和治疗而导致的各种挑战例如术后乳房缺失、婚姻关系敏感、工作能力下降等问题，加之存在癌症复发的风险，都有可能使其在家庭或职业上处于弱势， 多数患者在社会交往中变得敏感， 面对社交时往往选择回避或沉默甚至自我封闭，容易感到到自卑和孤独，逐渐远离主流社会群体

，导致患者社会疏离感水平较高。

翻译过程中原文信息至少经过了两次再处理：第一次是译者对原文信息的解码和重新编码；第二次是目标语读者对译文信息的解码。在此传播过程中，读者最终接受的信息相较于原始信息难免有所偏差。然而就企业外宣活动的初衷而言，如果不能较为完整地传达原文的信息，那么翻译就失去了意义。需要注意的是，这里的信息守恒原则并非是理想化的绝对守恒。在企业外宣翻译的实践活动中，诸多因素往往导致绝对守恒难以实现。因此，信息守恒应该作为一个标杆，来规范企业外宣翻译的实践，其目的是最大化地实现宣传的目的。

本组康复期乳腺癌患者睡眠质量总分为（12.78±4.23）分，高于临界值8 分，且与总分中间值11.5 分相比，得分处于中等偏上水平，表明康复期乳腺癌睡眠质量处于中等偏差水平。 这与Fox 等

在化疗期患者睡眠质量中的研究相似， 其研究结果显示睡眠不安、失眠等睡眠障碍一直困扰着患者，严重影响其生活质量。本研究结果形成原因可能为：疾病本身以及治疗引起的相关症状如疲劳、 脱发及身体机能下降等对免疫系统的影响， 加之继发于乳腺癌治疗的心理压力如焦虑抑郁等，均可导致患者睡眠-觉醒周期的紊乱，影响患者睡眠质量。

3.2 本组康复期乳腺癌患者的癌症复发恐惧总分、社会疏离总分与睡眠质量总分呈正相关，癌症复发恐惧总分与社会疏离总分呈正相关 Spearman 相关性分析结果显示， 本组康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧总分与睡眠质量总分呈正相关（r

=0.504，P＜0.01），与社会疏离总分呈正相关（r

=0.485，P＜0.01）；社会疏离总分与睡眠质量总分呈正相关 （r

=0.432，P＜0.01）。 分析原因可能为：影响乳腺癌患者癌症复发恐惧的因素主要包括与疾病本身及其治疗相关的持续的痛苦、疲劳、焦虑抑郁等

，这些因素在不同程度上同样影响着患者的睡眠质量

。 另一方面，本研究纳入的乳腺癌患者均为女性， 其更在意自身身体形象，而患病造成的脱发、乳房缺失，精神状态差，身体机能下降等身体形象紊乱，加之夫妻亲密关系受到影响、重返工作岗位后职业竞争力下降，以及要面临的癌症复发或转移的可能，使患者在进行人际交往时定义自身为弱势的一方，在社交行为时变得更加敏感，反复思考对方言语或行为的意图，从而选择回避或对社交行为产生强烈的焦虑感，进而产生社会疏离感

。 反过来患者限制的社交行为往往使患者沉浸在自身的相法中，负性情绪较严重，影响着患者的睡眠质量。 因此，癌症患者复发恐惧、社会疏离及睡眠质量三者具有相关性。

3.3 社会疏离在本组康复期乳腺癌患者的癌症复发恐惧和睡眠质量间有部分中介效应 本研究结果显示， 社会疏离在康复期乳腺癌患者癌症复发恐惧和睡眠质量间有部分中介效应。即癌症复发恐惧（β=0.445，P＜0.001）和社会疏离（β=0.533，P＜0.001）对乳腺癌睡眠质量存在预测作用。此外，癌症复发恐惧可通过社会疏离对乳腺癌患者睡眠质量起间接预测作用（β=0.212，P＜0.001），其中介效应量占比为31.8%。究其原因，（1）癌症复发恐惧对睡眠质量具有重要影响。癌症是个体重大的应激源和负性事件，患者由于身体机能下降、社会角色发生改变、空暇时间增加，易产生孤独感、无意义感、无价值感等负性情绪，导致睡眠障碍。 适度的恐惧可以成为患者自我健康管理的驱动力， 但过度的恐惧可进一步加重患者的负性情绪及睡眠障碍；（2）社会疏离进一步加重了患者的睡眠障碍。具有复发恐惧的患者心理压力大，更易有焦虑抑郁倾向。 需要来自周围环境如配偶、亲属、社会等的支持和关怀。而社会疏离水平较高的患者，社会融入欠佳，孤独感较重，导致负性情绪较高，心理健康状态较差，进一步加重了患者的复发恐惧，影响患者的睡眠质量。

综上所述， 建议医护人员加强对乳腺癌患者康复期症状管理健康教育，鼓励其参与体育锻炼，提高其自我管理水平，减轻心理负担。同时建议家属尤其是配偶，加强与患者的沟通交流，给予患者足够的支持、重视、理解和爱护，鼓励彼此在相处中多表达情感，促进互相理解

；同时，鼓励社会各界关注乳腺癌患者的身心健康，工作职位不歧视，公平对待等，促进患者回归正常的工作和生活；此外，可对患者的复发恐惧及社会疏离等心理状况进行干预， 如积极心理团体治疗、正念减压及承诺与接纳疗法等，增强患者内心力量， 积极引导患者正确认识癌症复发恐惧、社会疏离感危害及应对策略；同时积极开展社区活动促进患者的人际交往和社会交流；成立乳腺癌疾病互助小组等，增加患者心理获得感，提高睡眠质量，以进一步促进患者顺利回归社会。

4 本研究的不足

本研究的不足之处在于仅调查了1 所三级甲等医院的乳腺癌患者作为研究对象，样本代表性存在一定局限性，后期拟通过调查不同地区、不同级别医院的 乳腺癌患者来提高样本的代表性，使研究结果更具普适性。 以验证和推广本研究结果。

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