机械通气患者误吸预防管理的证据总结

误吸是指数量不等的液体或微小颗粒在意外的情况下通过声门进入下呼吸道的一种临床不良事件，会导致患者发生吸入性肺炎，严重者引起窒息，危及患者生命安全

。 机械通气是指通过呼吸机支持，维持患者气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积， 是临床救治危重患者常用的有效措施

。 机械通气破坏了患者的吞咽和咳嗽反射功能， 使患者无法通过吞咽和咳嗽机制进行自我防御保护，从而容易发生误吸。 研究表明，机械通气患者是误吸高危人群， 发生误吸的风险为11.4%

。国外研究表明， 因误吸导致的吸入性肺炎占肺炎住院患者的5%～15%，其死亡率20%～65%

。国内研究报道，机械通气患者并发吸入性肺炎的概率是普通患者的4 倍

。 米元元等

对机械通气患者的误吸预防管理进行了证据总结， 未将机械通气患者误吸危险因素，如腹内压管理等相关内容纳入证据中，且近年来，机械通气误吸预防管理相关证据有所更新。 本研究通过系统检索国内外关于机械通气患者误吸预防与管理的相关研究， 并采用循证医学的方法对证据进行评价、综合和总结，为构建机械通气患者误吸预防管理方案和开展临床实践提供借鉴和参考。

1 方法

1.1 确定问题 本研究根据PICO 原则确立循证问题。P（population）为机械通气患者；I（intervention）为基于最佳证据的机械通气患者误吸预防管理措施；C（comparison）为目前常规机械通气患者误吸预防管理措施；O（outcome）指误吸发生率。

主要是掌握语法规则，理解语言逻辑，遵守交际规则，从而形成准确而规范的表达能力。建议普通高中每周开设一节语法或逻辑课，授课内容主要包括古代汉语语法规则，如通假字、古今异义、词类活用、特殊句式等；现代汉语语法规则，重点是句法、修辞和应用文写作，等等。

1.2 检索策略 按照“6S”证据金字塔模型

从上至下依次检索：UpToDate、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心数据库、BMJ Best practice、英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、 美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、 国际指南协作网（Guideline International Network,GIN）、 加拿大临床实践指南数据库 （Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA）、医脉通、CINAHL、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索， 中文检索词主要包括（“误吸”OR“吸入性肺炎”OR“返流”OR“胃内容物吸入”）AND（“气管插管”OR“气管切开”OR“机械通气”）AND（“气道管理”OR“气道护理”OR“预防”OR“治疗”OR“管理”）。 中文指南网站以“误吸”、“吸入性肺炎”、“机械通气”作为关键词进行检索。 英文检索词主要包括 （“mechanical ventilator”OR “tracheal intubation”OR“tracheotomy” OR“artificial airway”OR “Airway management”）AND（“pneumonia aspiration”OR“respiratory aspiration”OR “respriatory aspiration of gastric contents”OR“aspiration”OR“gastroesophagea reflux”OR “aspiration Pneumoni*”OR“ventilator associated pneumonia”）AND（“prevention and control”OR“Nurs*”OR“therapeuti*”OR“management”）。 英文临床实践指南网以“mechanical ventilation”、“aspiration pneumonia”、“ventilator associated pneumonia” 为关键词进行检索。 检索时间限为2017 年1 月—2021 年12月。

1.3 文献纳排标准 纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁的机械通气患者；干预措施为误吸预防管理相关内容；研究类型为临床决策、临床指南、证据总结、系统评价；中文或英文文献。 排除标准：无法获取全文；重复发表的文献；文献质量评价等级不合格的文献。

2.1 文献检索结果 共检索415 篇文献，经NoteExpress去重后余337 篇， 阅读题目和摘要余291 篇，阅读全文后余43 篇，最终纳入研究18 篇，文献筛选流程及结果见图1。

2.3.3 随机对照研究的质量评价结果 Jansson等

研究关于“是否实现分配隐藏”、“是否实施双盲法”、“随访是否完整，若不完整，是否采取措施处理失访”为“不清楚”以及未随机分配研究对象；Sole等

研究除了条目5、8、9 为“不清楚”或“否”外，其他条目均为“是”，Zhu 等

研究关于条目6、8、9 为“不清楚”或“否”外，其他条目均为“是”，研究设计较严谨，质量较高。 3 篇随机对照研究均予以纳入，质量评价结果见表4。

1.4.2 评价方法 所有文献分别由经过南方医院JBI 循证护理合作中心和浙江省护理学会循证护理培训的2 名研究生独立进行文献筛选和质量评价，当二者意见发生分歧时，由第3 名专家（经过循证护理培训的主任护师）进行裁决。采用组内相关关系系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评价研究者之间的一致性，当ICC＜0.4，表示其一致性较差；当0.4≤ICC≤0.8 时，表示一致性一般；当ICC＞0.8 时，表示具有较高的一致性

。

1.5 证据分级、推荐级别和提取汇总 经严格的文献质量评价后， 最终纳入的文献由2 名研究者进行证据提取和汇总。提取内容包括作者、来源、类型、主题、发表时间及证据内容，提取后双方进行交叉核对并整理汇总。当不同来源的证据结论不一致时，遵循“循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先”原则。采用澳大利亚JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）

将证据划分为1～5 级，1 级为最高级别，5 级为最低级别。 同时，循证小组成员采用头脑风暴法根据FAME 原则判断证据的可行性（Feasibility）、适 宜 性（Appropriateness）、临 床 意 义（Meaningfulness）、有效性（Effectiveness），判定证据的推荐强度为A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）

。 循证小组成员由完成循证培训的研究生2 名、 急症重症监护室呼吸治疗师3 名、管理者2 名、呼吸内科学医师1 名组成。

2 结果

1.4 文献质量评价

2.3.2 系统评价的质量评价结果 5 篇系统评价质量评价结果见表3。 Khot 等

的研究条目2“不清楚”，吴金艳等

和孙超等

的研究条目7“不清楚”，5 篇系统评价条目4 和条目10 均为“否”或“不清楚”。 文献整体研究设计较严谨，质量较好，予以纳入。

2.4 证据汇总 本研究从18 篇文献中提取出54条证据，最终从护士培训、误吸风险评估、气道管理、体位管理、胃肠道管理、用药管理、误吸识别7 方面整理出23 条证据，具体内容见表5。

2.3.1 临床指南质量评价结果 1 篇临床指南总体质量评价为B 级，予以纳入，各领域标准化百分比及总体质量情况见表2。

20例OSAHS患者年龄在32～47岁之间,平均为（40.05±3.95）岁，全部为男性。平均体重指数（body mass index,BMI）为（28.49±2.86）kg/m2。

2.3 纳入文献的质量评价结果

该次研究数据通过SPSS 17.0统计学软件测定，计量资料用（均数±标准差）的形式表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 纳入文献的一般特征 共纳入文献18 篇，11篇来自国外，7 篇来自中国，包括临床决策5 篇

，临床指南1 篇

，证据总结4 篇

，系统评价5篇

， 以上文献中对于口咽分泌物4～6 h 吸引、模拟培训和具体年龄的描述缺乏， 追踪文献后纳入随机对照研究3 篇

，具体见表1。

1.4.1 评价工具 根据英国2012 年更新的《临床研究指南和系统评价》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）对临床实践指南进行评价

。 该工具包括范围和目的、参与人员、文献的严谨性、 清晰性、 应用性以及独立性6 个领域，共23 个条目。 每个条目的分值为1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 计算每个领域的总得分并进行标准化，6 个领域的标准化分总和为该指南的最终得分。标准化公式为（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根据总分将指南划分为3 级。 A 级 （推荐）：≥4 个领域得分均≥50%，可直接推荐；B 级（进行修改完善后可推荐）：3个领域得分均≥50%；C 级（不推荐）：≥4 个领域得分＜50%。 系统评价采用AMSTAR （Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具进行质量评价

，该工具共包含16 个条目， 条目的评价选项主要为“是、否、部分是”，对每个评价项目做出判断；临床决策和证据总结采用证据总结的质量评价工具（critical appraisal for summaries of evidence,CASE）进行质量评价

。随机对照研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的随机对照研究评价工具进行评价

。

对于事业单位而言，要想形成人力资源开发的动力必须从两个方面入手：①培养员工自我开发意识，积极上进的员工不断将自己的开发动机付诸实际，但是消极的员工总是被动产生镜像动力后方开发自身潜力，而对于顽固保守的员工安于现状，直接拒绝人力资源开发活动；②增强组织管理人员对人力资源开发的重视程度，组织管理人员应积极引导员工开发个人潜力，表扬积极开发员工、鼓励不积极员工，通过相关宣传、培训工作量员工意识到人力资源开发对自身职业发展的重要性。

由图4可得：随着不完全预防性维修活动的进行，预防维修及更换费用率不断减小，而事后小修及停机损失费用率逐渐升高，使总维修费用率存在最佳预修次数N*=13对应下的最低值E[C0.75(13,τi)]=230.25(元/d)。因此，可建议在该设备第13次达到可靠度下限0.75时对其进行完全更换，而在13次以前采取不完全预防维修与事后小修。由此可见，当设备运行时间一定时，适当增加预修次数可降低总维修费用率，但过多的维修也会增加“天窗”及维修时间，影响铁路运营效率。

进行标贯试验13次，实测锤击数N’=3.0～5.0击，平均为3.6击；经杆长修正后N=2.9～4.8击，平均为3.4击；取样11组，共11件进行统计分析。

3 证据分析

3.1 护士培训教育 与既往证据总结相比较

，该研究补充了机械通气患者误吸预防管理在护士培训教育方面的证据内容。在证据临床转化过程中，最常见的障碍因素是医护人员缺乏循证意识， 培训是提高护士知信行的有效措施

。 本研究发现单次培训对提高ICU 护士机械通气误吸预防管理相关知识和技能的作用非常有限， 而定期重复的进行理论培训和实践练习， 以及开展直接口头和书面反馈的教育会议， 有助于提高护理人员误吸相关知识水平和能力，可采用发放书面材料、情境模拟、床旁考核等多种形式提高培训效果

。

3.2 气道管理 气道管理是机械通气患者误吸预防管理的重要内容，与米元元等

的证据总结结果一致，本研究总结了声门下分泌物吸引、气囊压力的测量和管理的相关内容。 声门下吸引可有效引流气管套管囊上分泌物，是降低机械通气患者误吸的重要措施。声门下吸引包括持续声门下吸引和间歇声门下吸引，持续与间歇声门下吸引相比较， 囊上滞留物的清除效果无明显差异， 但持续吸引会增加气道黏膜的损伤风险

。 同时，本研究补充了减少微量误吸相关措施，指出每4 h 进行口腔分泌物的吸引可降低机械通气患者微量误吸

，结合体位管理中翻身对气囊压力变化的影响

，建议改变体位时先进行口咽部和声门下吸引，有利于降低微量误吸

，从而降低VAP 的发生。

3.3 胃肠道管理 机械通气患者因腹内压增加易引起肠内营养不耐受， 同时气管对反流胃内容物的清除功能降低、使用镇静剂等原因，导致患者易发生胃食管反流和误吸。 米元元等

的证据总结建议通过改变肠内营养管道的位置、 调节肠内营养量和速率、床旁超声监测胃残余量，可减少误吸的风险。 本研究的证据总结进一步细化了如何选择合适的肠内营养方式，并指出胃残余量监测与否，患者VAP 的发生率没有差异， 补充了如何通过监测腹腔内压减少误吸发生的相关证据。 临床可通过调节肠内营养速度或肠内营养总量来降低腹内压；当腹内高压随着肠内营养进一步加重时，建议暂停或降低肠内营养速率。 证据显示通过测量膀胱压，可间接反映患者腹腔内压。 膀胱压监测方便易行，但目前尚无统一的压力水平标准

。 腹内压与肠鸣音减弱或消失呈负相关，提示在临床工作中护理人员可将膀胱压测量与患者肠鸣音相结合来综合判断患者腹内压变化，有助于更准确地识别腹内高压。关于如何根据腹腔内压调节肠内营养速率，尚需开展进一步高质量研究。

3.4 用药管理 第20 条、21 条、22 条证据强调了镇静药物和促胃动力药对机械通气患者误吸存在的影响

。 与既往证据总结相比较

，促胃动力药物使用方面的证据内容一致， 但进一步细化了镇静策略相关内容，提高了临床可操作性。促胃动力药可降低喂养不耐受与胃潴留的风险， 因此本研究仍建议对于机械通气患者，如无禁忌证，应常规给予促胃动力药物。对于使用镇静剂的机械通气患者，本研究纳入的证据建议尽早停用镇静剂，实施每日唤醒策略，并采用Ramsay 评分评估患者镇静水平， 使镇静水平维持在2～3 分

。 避免镇静过量降低患者气道敏感性，镇静不足导致患者出现机械通气抵抗，增加腹内压，从而引起误吸。 同时，证据提出护士主导的镇静管理可降低呼吸机相关性肺炎的发生

，基于医护共同确定的镇静目标和镇静策略，ICU 护士可根据患者镇静水平及时调整镇静药物的用量， 避免医护沟通延迟导致医生无法及时调整镇静药物。 提示在临床工作中， 护理管理者要重视和加强护理人员对机械通气患者镇静相关知识的培训和管理。

3.5 误吸的早期识别仍存在困难 亚甲蓝试验是临床中判断误吸发生的常用检测方法。同既往的证据总结内容

，本研究纳入的证据仍显示亚甲蓝识别误吸的准确度尚不明确，指出支气管镜检查的误吸识别敏感度较亚甲蓝高

，但对于隐性误吸，支气管镜检查识别仍存在困难。电视透视吞咽功能检查及同位素唾液显像可有助于确定误吸的来源，电视透视吞咽功能检查和纤维电子鼻咽喉内镜检查可以直接观察患者在咳嗽、屏气、吞咽食物、发音时咽喉部结构的运动情况，以及吞咽量和分泌物控制情况等, 可全面直观地评估患者吞咽功能状况，是诊断吞咽功能障碍的金标准

。 支气管镜检查、电视透视检查及同位素唾液显像对操作人员、操作环境、患者配合程度均有较高要求，且费用昂贵，临床使用较少，尚需更多高质量证据为误吸的早期识别提供依据。

4 小结

本研究从护士培训、误吸风险评估、气道管理、体位管理、胃肠道管理、用药管理、误吸识别7 个方面总结了目前机械通气患者误吸预防管理的最佳证据，补充了腹内压管理、护理人员培训、误吸早期识别的相关证据，更新了胃残余量监测、镇静药物管理相关证据， 为医护人员和护理管理者针对机械通气患者误吸管理问题提供了较全面的循证依据。 在证据转化过程中，护理人员仍需结合临床情境综合考虑，改善机械通气患者临床结局。

[致谢] 本研究循证方法学得到了南方医院JBI循证护理合作中心专家的支持和指导，特此致谢！

[1] 米元元, 明耀辉, 朱丽群, 等. 基于循证构建ICU 机械通气肠内营养患者误吸查检单及应用效果评价[J]. 护士进修杂志,2021,36(11):988-993.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2021.11.006.

[2] 蒋静, 王银娥, 王振杰. EICU 不同年龄段呼吸重症病人机械通气相关因素分析[J].蚌埠医学院学报, 2021,46(11):1616-1618.DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2021.11.030.

[3] 何彬, 阮宏兵, 贺琳娜.集束化综合护理方案预防机械通气患者肠内营养期间发生误吸的效果分析[J].现代医药卫生, 2015,31(23):3632-3634. DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.043.

[4] DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration Pneumonia: A Review of Modern Trends[J]. J Crit Care, 2015,30(1):40-48.DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.07.011. Epub 2014 Jul 22.

[5] Pikus L, Levine MS, Yang YX, et al. Video Fluoroscopic Studies of Swallowing Dysfunction and the Relative Risk of Pneumonia[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003,180(6):1613-1616. DOI: 10.2214/ajr.180.6.1801613.

[6] 米元元, 沈月, 王宗华, 等. 机械通气患者误吸预防及管理的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2018,53(7):849-856.DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2018.07.017.

[7] 左红霞,牛玉明,程艳丽.循证护理证据资源的检索[J].循证护理,2015, 1(4):145-151.DOI:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.04.001.

[8] Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Advancing Guideline Development, Reporting, and Evaluation in Health Care[J]. Prev Med, 2010,51(5):421-424. DOI:10.1016/j.ypmed.2010.08.005. Epub 2010 Aug 20.

[9] 熊俊, 陈日新.系统评价/Meta 分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J]. 中国循证医学杂志, 2011,11(9):1084-1089.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.017.

[10] Foster MJ, Shurtz S.Making the Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE) for Evidence-based Medicine(EBM): Critical Appraisal of Summaries of Evidence[J]. J Med Libr Assoc, 2013,101(3):192-198.DOI:10.3163/1536-5050.101.3.008.

[11] 周英凤, 顾莺, 胡雁, 等. JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——干预性研究的质量评价（二）[J]. 护士进修杂志, 2018,33(2):112-113. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2018.02.006.

[12] Landis JR, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data[J].Biometrics,1977,33(1):159-174.

[13] 王春青, 胡雁. JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J]. 护士进修杂志, 2015,30(11):964-967. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[14] Seres D, Parsons PE, Finlay G. Nutrition Support in Critically Ill Patients: Enteral Nutrition [EB/OL].(2019-02-04)[2021-10-22].https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition?search=Aspiration&source=topic_page.

[15] Hyzy RC, Feller-Kopman DJ, Finlay G. Overview of Tracheostomy[EB/OL].(2020-10-09)[2021-10-22].https://www.uptodate.cn/contents/overview -of -tracheostomy?search =Aspiration&source=Out%20of%20date%20-%20zh-Hans&selectedTitle=8～150.

[16] Seres D, Parsons PE, Finlay G. Nutrition Support in Critically Ill Patients: Enteral Nutrition [EB/OL].(2019-02-04)[2021-10-22]. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition?search=Aspiration&source=topic_page.

[17] Lanspa MJ, Maher T, Hawari F. Aspiration Pneumonia [EB/OL].(2021-03-04)[2021-09-27].https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/21.

[18] Bartlett JG, Sexton DJ, Bond S. Aspiration Pneumonia in Adults [EB/OL].(2019-10-03)[2021-10-22]. https://www.uptodate.cn/contents/aspiration-pneumonia-in-adults?search=Aspiration&source=Out%20of%20date%20-%20zh-Hans&selectedTitle=1～150.

[19] Klompas M, File TM, Bond S. Risk Factors and Prevention of Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia in Adults [EB/OL]. (2020-07-02) [2021-10-22]. https://www.uptodate.cn/contents/risk-factors-and-prevention-ofhospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumoniain-adults?search=Aspiration&source=Out%20of%20date%20-%20zh-Hans.

[20] National Institute for Health and Care Excellence.PneuX to Prevent Ventilator-associated Pneumonia Medical Technologies Guidance [EB/OL]. (2020-04-08) [2021-10-22].https://www.nice.org.uk/guidance/mtg48.

[21] 魏亚倩, 曹子璇, 包芸, 等. 成人机械通气声门下吸引策略的最佳证据总结[J]. 护士进修杂志, 2020,35(10):883-888. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2020.10.005.

[22] 叶向红, 张锐, 王慧君, 等. 合并腹腔高压重症患者肠内营养期间误吸预防的证据总结[J].中国护理管理, 2020,20(3):328-334.

[23] 詹昱新, 杨中善, 许妮娜, 等. 神经外科ICU 患者肠内营养支持误吸预防的最佳证据总结[J]. 护理学杂志, 2018,33(24):82-86. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2018.24.082.

[24] Qi ZD, Yang SB, Qu JD, et al. Effects of Nurse-led Sedation Protocols on Mechanically Ventilated Intensive Care Adults: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Aust Crit Care, 2021,34(3):278-286. DOI:10.1016/j.aucc.2020.07.013.

[25] 庞雪莲, 蔡甜甜, 朱超奇. 持续与间歇声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta 分析[J]. 中华急危重症护理杂志, 2020,1(2):167-174.DOI:10.3761/j.issn.2096-7446.2020.02.017.

[26] 吴金艳, 朱顺芳, 吴艳妮. 机械通气病人应用鼻肠管与胃管肠内营养有效性和安全性比较的Meta 分析[J]. 护理研究, 2020,34(2):219-226.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.02.008.

[27] 孙超, 王贞慧, 王霞, 等. 持续性鼻饲喂养对重症患者吸入性肺炎及相关症状影响的Meta 分析[J]. 中华现代护理杂志,2020,26(13):1698-1703.DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20191029-03896.

[28] Khot Z, Murphy PB, Sela N, et al. Incidence of Intra-Abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome: A Systematic Review[J]. J Intensive Care Med,2021,36(2):197-202.DOI:10.1177/0885066619892225.Epub 2019 Dec 6.PMID: 31808368.

[29] Sole ML, Talbert S, Yan X, et al. Nursing Oral Suction Intervention to Reduce Aspiration and Ventilator Events(NO-ASPIRATE): A Randomized Clinical Trial[J]. J Adv Nurs, 2019,75(5):1108-1118. DOI:10.1111/jan.13920.

[30] Jansson MM, Syrjala HP, Ohtonen PP, et al. Effects of Simulation Education on Oral Care Practices-a Randomized Controlled Trial[J]. Nurs Crit Care, 2017,22(3):161-168. DOI:10.1111/nicc.12276.

[31] Zhu Y, Yin H, Zhang R, et al. Gastric Versus Postpyloric Enteral Nutrition in Elderly Patients (age ≥75 years) on Mechanical Ventilation: a Single-center Randomized Trial[J]. Crit Care, 2018,22(1):1-11.DOI:10.1186/s13054-018-2092-z.

[32] Schindler A, Pizzorni N, Sassone J, et al. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing in Early -to -advanced Stage Huntington’s Disease[J]. Sci Rep, 2020, 10(1):1-8.DOI:10.1038/s41598-020-72250-w.