基于知识-行动框架的强化随访管理在冠心病患者PCI术后的应用

李裕强，吴一新，肖辉

吴川市人民医院心血管内科，广东 吴川 524500

冠心病是临床多发心血管疾病，因冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄或阻塞所致，随着老龄化进程加快，冠心病的患病率逐年增长，给患者的身心健康造成严重影响[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)术是治疗冠心病的有效手段，据统计，每年大约有100 万人行PCI术治疗，可有效疏通堵塞冠脉，快速恢复血供[2]。但临床研究发现，PCI 术并不能逆转或延缓动脉粥样硬化的生物学进程，且在血管介入治疗中，2/3 的患者均出现血管物释出，导致心肌灌注发生障碍，术后需要较长的康复过程，这对患者的自我管理能力是一个极大的考验[3]。基于知识-行为转化的强化随访管理是由医护人员依据患者自身实际情况提供有用信息，以改变患者对疾病康复的态度，有助于建立有效的康复行为模式，且该行为模式已经在一些慢性疾病中广泛运用，并取得较好的运用效果[4]。鉴于此，本研究旨在探讨基于知识-行为转化的强化随访管理对冠心病患者PCI术后心功能、自我管理能力及生活质量的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年3月吴川市人民医院收治的76例冠心病患者为研究对象。纳入标准：①所有患者均接受PCI术治疗，且符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[5]指征；②具备正常沟通、交流、阅读能力；③可熟练操作短信、微信；④均为完全血运重建者；⑤患者知情并签署知情同意书；排除标准：①伴有精神疾病或认知功能障碍；②严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤疾病；③听力、视力障碍影响正常沟通交流；④中途退出者；⑤全身严重感染、脓毒血症者；⑥免疫功能、凝血功能障碍。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各38 例。观察组患者中男性20 例，女性18 例；年龄50~65 岁，平均(56.13±2.13)岁；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病类型：心绞痛15例，心肌梗死23例。对照组患者中男性16 例，女性22 例；年龄50~65 岁，平均(55.98±2.27)岁；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病类型：心绞痛14例，心肌梗死24例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 两组患者均接受PCI 术治疗，于术前1 d 和手术当天给予患者拜阿司匹林肠溶片(生产厂家：拜耳医疗保健公司；规格：奥吉娜药业公司；国药准字：H20150112) 300 mg+硫酸氢氯吡格雷片300 mg (生产厂家：赛菲诺制药；规格：100 mg/片；国药准字：H20051718)干预，经右侧桡动脉穿侧，并将动脉鞘管置入，随后置入导丝，冠脉内给予硝酸甘油(生产厂家：山东信谊制药；规格：0.5 mg×100 片；国药准字：H37021445)治疗，随后置入冠脉造影，确认目标冠脉，并探查狭窄情况，置入前扩球囊扩张，检查冠脉通畅性，满意后退出导管，穿刺点加压包扎。

1.2.1 对照组 该组患者PCI术后采用常规管理模式。具体方法：给予患者心理疏导，与患者沟通交流并鼓励患者多与他人交流，学会管理情绪，保持轻松愉快的心情；给予饮食指导，根据患者身体素质制定个性化饮食方案；告知患者遵医嘱服药，并指导患者进行血压、血糖自我监测，戒烟戒酒。

1.2.2 观察组 该组患者PCI 术后采用基于知识-行为框架的强化随访管理。具体方法：(1)首先明确疾病治疗相关信息的来源，术后3 d 以“一对一”的方式与患者沟通交流，以探讨生活习惯为主，找到不良生活习惯，并督促患者行为改变，养成良好生活习惯。(2)与患者建立良好关系，分析冠心病自我管理知识、健康生活香瓜行为现状，告知患者规律用药、运动、健康饮食、戒烟酒对疾病恢复的作用，激发患者健康生活相关行为改变的内在动力；(3)PCI术后患者经住院治疗及护理后，自我管理知识、健康生活行为具有一定改善，此时为患者制定健康生活的阶段性目标，并要求患者记录“健康教育”日记，利用家属支持促进患者健康生活；(4)构建基于知识-行为框架的强化随访管理，发挥同伴及家属支持，持续监督患者健康生活相关行为方式改变，给予心理疏导，化解患者可能出现的负性感受；(5)患者出院后给予12周随访管理，随访期间重点对患者在家时的护理情况记录并指导，面对患者及家属提出的疑问耐心解答，收集冠心病患者的随访资料，整理备案，对疑难病例进行讨论，制定有效解决方案。

1.3 观察指标 (1)两组患者管理前后心功能变化：采用EPIQ 7C 彩色超声诊断仪(生产厂家：武汉科尔达医疗公司)评估左室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)变化：(2)两组患者管理前后自我/管理能力变化：采用冠心病自我管理量表(CSMs)[6]进行评估，共27 个条目，7个维度，每个条目0~5分，满分135分，分值越高自我管理能力越好。(3)两组患者管理前后生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表(WHOQOL-BREF)[7]评估，共4个维度，26个条目，采用1~5五级评分，分值越高生活质量越高。(4)心血管不良事件：统计两组患者心血管不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件分析数据。计量数据以均数±标准差()表示，组间均数比较用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后的心功能比较 与管理前比较，两组患者的LVESD、LVEDD 均降低，且观察组低于对照组，而LVEF 升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者管理前后的心功能比较()

表1 两组患者管理前后的心功能比较()

注：与同组管理前比较，aP<0.05。

组别 例数LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)观察组对照组t值P值38 38管理前41.89±5.12 42.01±4.79 0.105 0.916管理后35.79±3.52a 38.13±4.11a 2.665 0.009管理前54.13±5.19 53.98±6.02 0.116 0.908管理后46.20±7.02a 49.12±3.12a 2.343 0.028管理前56.98±4.79 56.82±6.31 0.124 0.902管理后69.17±5.22a 63.17±5.18a 5.029 0.001

2.2 两组患者管理前后的CSMs 评分比较 与管理前比较，两组患者的不良嗜好、症状、情绪认知、疾病知识、一般生活、急救、治疗依从性、总分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者管理前后的CSMs评分比较(，分)

表2 两组患者管理前后的CSMs评分比较(，分)

注：与同组管理前比较，aP<0.05。

项目 时间 观察组(n=38)对照组(n=38)t值P值不良嗜好症状情绪认知疾病知识一般生活急救治疗依从性总分管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后10.12±2.13 15.32±2.14a 7.12±1.02 13.20±2.17a 10.21±1.37 14.01±1.31a 11.21±2.15 17.98±2.11a 12.01±2.14 15.10±0.79a 6.13±0.97 10.98±2.14a 5.13±0.64 8.13±1.01a 57.97±3.12 78.13±6.12a 10.10±1.56 13.21±1.98a 7.23±1.12 10.24±1.66a 10.17±0.97 12.01±1.07a 10.98±1.36 13.25±3.01a 12.30±1.97 14.02±0.96a 6.20±0.69 8.13±1.14a 5.20±0.78 6.12±0.98a 56.98±4.79 67.19±5.11a 0.046 4.461 0.447 6.678 0.146 7.288 0.557 7.932 0.614 4.878 0.362 7.425 0.427 8.840 1.067 8.458 0.963 0.001 0.656 0.001 0.884 0.001 0.579 0.001 0.541 0.001 0.718 0.001 0.670 0.001 0.289 0.001

2.3 两组患者管理前后的WHOQOL-BREF评分比较 与管理前比较，两组患者的生理、心理、社会关系、环境等评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者管理前后的WHOQOL-BREF评分比较(，分)

注：与同组管理前比较，aP<0.05。

组别 例数 生理 心理 社会关系 环境观察组对照组t值P值38 38管理前3.12±0.41 3.09±0.52 0.279 0.781管理后5.92±0.71a 4.51±0.62a 9.221 0.001管理前2.97±0.41 3.02±0.36 0.564 0.578管理后6.12±0.37a 4.97±0.62a 9.818 0.001管理前3.21±0.61 3.30±0.49 0.709 0.481管理后6.59±1.12a 5.41±0.96a 4.931 0.001管理前2.97±0.41 2.95±0.38 0.221 0.826管理后5.79±0.41a 4.51±0.62a 10.615 0.001

2.4 两组患者的心血管不良事件发生比较 观察组患者心血管不良事件发生率为5.26%，明显低于对照组的21.05%，差异有统计学意义(χ2=4.146，P=0.042<0.05)，见表4。

表4 两组患者心血管不良事件发生比较(例)

3 讨论

冠心病是临床多发心血管疾病，受生活结构、饮食方式、人口老龄化等因素影响其发病率逐年递增，危及患者生命安全。PCI术是目前治疗冠心病的标准方法，在国内外被治疗指南广泛推荐。该手术能够快速缓解心绞痛症状，增加冠状动脉循环血量，具有创伤小、疗效好等特点，但术后易发生支架或冠状动脉再狭窄，降低手术治疗效果[8]。

资料表明，给予经PCI 术治疗的冠心病患者适当的护理干预，可减少血管腔再狭窄及血栓形成概率，对改善患者预后有积极作用[9]。基于知识-行为框架的强化随访管理最早被运用于酗酒行为的教育中，经过多年的临床实践并进行大量循证医学研究，证实其对改善患者行为有效[10]。近年来，国内研究者逐渐开始尝试将其运用于心力衰竭、高血压、糖尿病等慢性疾病的自我管理中，均获得较满意的效果[11]。基于知识-行为框架的强化随访管理模式主要以患者为中心，通过积极与患者沟通交流过程中发展问题并解决问题，进而克服心理障碍，促进行为发生改变[12]。各项措施在制定前均针对个案问题分析原因，首先与患者交流，获取信息并满足患者及家属对疾病相关知识的需求，提高患者对疾病的认知程度，促进其正确执行各项干预措施。其次通过案例引导，调动患者的积极性，将护理问题的解决方案以文字、图片、视频等方式展示出来，可规范患者行为，树立良好生活方式[13]。最后强化随访管理主要依据患者完成情况将方案做出调整，从而避免计划中断，提高依从性，进而提高护理效果[14]。本研究证实，基于知识-行为转化的强化随访管理患者的心功能恢复明显优于常规管理患者，可见该护理管理模式能够促进患者心功能恢复。

CSMs是评估患者自我管理能力的主要量表，根据评估得分情况能够判断患者的自我管理能力[15]。本研究表明，基于知识-行为转化的强化随访管理模式能够有效提高冠心病患者CSMs各维度得分，且明显高于常规管理患者。分析原因为：基于知识-行为框架的强化随访管理模式主要是分阶段分析患者的感受及自我管理的理解和缺陷，再予以阶段性的针对干预，注重引导患者的认知行为，并通过多种途径给予患者持续性鼓励，使患者切身感受到管理模式的有效性及可行性。对生活质量随访发现，基于知识-行为框架的强化随访管理模式患者的生活质量各维度评分明显高于常规管理患者。分析原因为：基于知识-行为转化的强化随访管理能够真正关注了解到患者的需求并以此为导向进行强化随访管理，可提高患者的认知程度，调动患者的积极性，进而提高其生活质量。资料表明，PCI术后主要不良终点事件有：恶性心律失常、心绞痛、心源性猝死，且多由冠状动脉再狭窄引起[16]。本研究的随访结果显示，基于知识-行为转化的强化随访管理模式患者心血管不良事件发生率为5.26%，明显低于常规管理患者的21.05%，可见知识-行动框架的强化随访管理模式可降低心血管不良事件发生率。

综上所述，基于知识-行为转化的强化随访管理可有效改善患者心功能，提高患者自我管理能力和生活质量，降低心血管不良事件发生率，可在临床推广运用。