肝细胞癌患者缩短普美显强化MRI 检查中肝胆期时间的探索

温鹏，韩玉娟，杨剑，纪盛章

（1.天津医科大学第四中心临床学院影像科，天津 300142；2.天津市第三中心医院放射科，天津 300170）

肝癌在我国范围内发病率极高。仅就肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC)来讲，从2013 年到2021 年我国新发患者呈现持续增长趋势[1-2]。与欧美国家相比，我国HCC 发生率较低，但死亡率较高，而且预后效果不佳[3]。影像学检验因其直观、精确和无创等特点，对于患者早期临床病情的确认和治疗方案的制定具有重要的指导意义[4]。

目前，普美显（Gd-EOB-GTPA，简称EOB）作为一种新型磁共振肝脏检测对比剂，已经逐步应用于包括HCC 在内的多种肝脏疾病的检测[5-6]。普美显对于早期HCC 直径＜1 cm 病灶的检出率，明显高于普通MR 增强的Gd 对比剂[7]。目前临床上采取普美显的肝胆期时间窗为20～120 min[8]。但是随着时间的延长，患者的配合度明显下降，而且痛苦度急剧增加，影响最终诊断。目前临床研究尚未有针对普美显短时间肝胆期效果的报道。本研究旨在探索普美显短时间肝胆期对于肝脏占位良恶性辨别及小病灶的检出效果，希望能缩短普美显强化MR 检查时间，减轻患者痛苦。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将我院2020 年1 月1 日—2021 年1 月1 日收治的83 例经手术病理（《肝细胞癌癌前病变的筛查与诊断》指南共识[9]）证实为HCC 且术前行普美显动态增强MRI 检查诊断的病例作为研究对象，实际纳入80 例，患者均知情同意且通过快速伦理审查。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤及其他肝脏恶性疾病。（2）患近期已行射频消融或介入栓塞治疗。（3）近期接受化疗或者放疗治疗。

最终入组患者分别在15 min 和20 min 进行肝胆期延迟扫描组（分别为15 min 组和20 min 组）。入组者平均年龄（55.83±8.17）岁，体重指数（BMI）（17.67±4.67）kg/m2，平均病程（2.24±0.51）年，男性52 例，女性28 例。根据HCC 指南分型，患者分为HCC高分化（12 例），中分化（22 例）以及低分化（49 例）。

1.2 研究方法 两组行普美显强化MR 检查，3 期动态检查扫描后分别行15 min、20 min 肝胆期延迟扫描。比较15 min、20 min 胆道树系统对比剂显影情况并评分。

1.2.1 影像分析 影像学资料由两位副高级职称医师诊断完成，首先观察记录MRI 平扫及增强扫描结果，随后认真分析统计病灶数量并确定诊断结果，最后观察比较两组增强肝胆期扫描图像，给与得分。

1.2.2 观察指标 视觉模拟评分（VAS）：进行两组患者的疼痛评估。VAS 主要用于临床疼痛的评估。在中国临床医院中使用非常广泛。具体方式是：在临床上，将一条长约10 cm 的有刻度的游动标尺一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，而主治医师则根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为可，＞8 分为差（尺子一面标有10 个刻度，两端分别为0 分端和10 分端，0 分端表示无痛，10 分端代表难以忍受的最剧烈的疼痛）。

患者配合度评分：综合考虑患者在检测期内的表现，患者如果未出现任何焦躁情绪，为2 分，稍微的情绪急躁为1 分，情绪波动较大为0 分；患者全程配合，未出现任何剧烈动作为2 分，略微出现肢体移动为1 分，身体表现出不耐烦，肢体运动影响检测为0 分。

病灶检出率评分：对15 min、20 min 肝占位对比剂低摄取病灶与周围正常肝细胞组织信号进行对比，对病灶检出率进行对比。胆道树系统显影情况按以下标准评分：左右肝管显示清晰各2 分，显示欠清晰1 分，未显影0 分；肝总管显示清晰2 分，显示欠清晰1 分，未显影0 分；胆囊显示清晰2 分，显示欠清晰1 分，未显影0 分；胆总管显示清晰2分，显示欠清晰1 分，未显影0 分。

图像指标评分根据以前的报道进行测算[10]：在普美显动态增强MRI 上首先确定大小一致感兴趣区域（region of interest，ROI），大小为0.2 cm2。躲避开出血、坏死以及其他模糊区域。在平扫、门静脉期、延迟期及肝胆期的相应层面图像上绘制ROI。针对两组患者数据独立进行3 次测量，取平均值。HCC-肝脏对比度计算公式为：Cm=（SHCC-Sliver）/（SHCC+Sliver）；肝胆期相对强化率（CER）=（SHCC肝胆期-SHCC 平扫）/（Sliver 肝胆期-Sliver 平扫）（其中SHCC 为HCC 的信号强度，Sliver 为周围正常肝实质的信号强度）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件对本次数据进行分析，先进行正态性检验，确定其符合正态分布。计量资料以±s 表示，采用Student′s t 检验对两组数据之间进行比较，如果数据不符合正态分布，计量资料以四分位数间距（Q）表示，采用Mann-Whitney 检验。P＜0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组影像学对比 同一患者普美显两个不同肝胆期的影像学资料均可以呈现清晰的病灶，可以提供有效的治疗指导，未发现明显区别，见图1。

图1 同一患者两个不同肝胆期普美显时间增强MRI 的影像结果Fig 1 The MRI imaging of two different duration of hepatobiliary phase in GD-EOB-GTPA

2.2 两组VAS 和配合度对比 结果显示，15 min组VAS 明显低于20 min 组（2.78±0.86 比5.22±1.32，t=3.14，P=0.003）并且配合度得分更高[（1.69±0.32）比（1.03±0.26），t=2.36，P=0.02]。

2.3 两组病灶检出率评分对比 两组均表现出有效的病灶检出率，在评分比较中，未发现显著性差异[15 min 组（1.67±0.28）比20 min 组（1.76±0.21），t=0.83，P=0.185]。

2.4 两组动态3 期扫描对HCC 血供的评估 结果显示，两组在3 个动态时期（动脉期、门静脉期和延迟期）均可以反映良好的HCC 血供情况。3 个时期对比，两组Cm 未发现显著性差异（均P＞0.05），见表1。

表1 两组动态3 期扫描对HCC 血供的评估比较[M（P25，P75）]Tab 1 Evaluation of the blood supply of HCC by dynamic threephase scan in two groups[M（P25，P75）]

2.5 两组信号特征与HCC 分化程度的关系 两组Cm 和CER 结果对于HCC 不同分化程度（高分化、中分化以及低分化）均未表现出显著性差异。两组不同处理对于不同分化的HCC 患者未发现显著性差异结果（P＞0.05），见表2。

表2 两组信号特征与HCC 分化程度的关系比较[M（P25,P75）]Tab 2 The relationship between signal characteristics and the degree of HCC differentiation in two groups[M（P25,P75）]

3 讨论

HCC 是我国临床常见的肝脏疾病，常规的影像学方法，包括彩色多普勒、CT、MRI 平扫，对于HCC的诊断准确性尚无法令人满意。普美显对比剂作为一种新型对比剂已广泛运用于肝脏胆道系统的临床检查。它在传统钆对比剂马根维显（Gd-DPTA）的化学结构基础上增加EOB 亲水基团，使普美显经静脉输入后可被肝细胞特异性摄取[10]。50%的普美显被肝细胞摄取并排泄率，另50%通过肾脏排泄，24 h 内可完全被人体代谢并不会被吸收，无毒副作用，过敏反应发生率低[11-12]。普美显具有比马根维显更高的T1 加权驰豫效能，因此用量较低（0.025 mol/kg 相比马根维显0.1 mol/kg[13]）。之前研究发现，普美显注射速率为1 mL/s 的动脉期呼吸伪影明显优于2 mL/s 和3 mL/s[14]。常规注射10～120 min后，普美显可被正常肝细胞组织摄取。含有普美显的正常肝细胞与无法摄取普美显的癌细胞组织可以形成对比，为研究者提供重要参考信息。由于典型的HCC 周围普遍具有丰富的血管网，其内血流迅速，“快进快出”征象较为明显，能够在MRI 平扫和增强扫描中得以明显表现[15]。

基于这些优点，普美显在上市以后广泛应用于多种疾病的检测，包括HCC、肝脏血管瘤、肝脏局灶结节性增生、肝脏转移性病变、胆道系统疾病、胆道梗阻等[16-17]。在普遍推广的同时，目前临床研究主要集中在如何提高其检测的准确性，拓展其应用范围，而忽视了其对于受试者带来的诸多不便。多项研究已经证实普美显的肝胆期时间窗可以为20～120 min，此时间段内患者的胆道树系统可以达到临床预期[8]。但为了增加判断准确性，减少可能出现的误差，临床执行者往往采用最长的时间窗（60～120 min）进行诊断。实际上，根据本研究前期的观察，时间窗的延长无法根本性改变诊断结果，并会增加受试者的痛苦。而本研究结果表明，15 min、20 min 胆道树系统普美显对比剂显影情况对于肝脏诊断以及不同分化程度HCC 的判定没有显著性差异。15 min 的普美显对比剂显影完全可以给临床用药和治疗方案的选定提供可靠的影像依据。HCC 患者对于15 min普美显对比剂显影临床体验更好，配合度更高。从患者角度考虑，缩短普美显时间的优势明显。

本研究采用Cm 和CER 指标进行量化对比。该指标是定量分析HCC 及评估血供状态的最重要指标[18]，可用于判定不同影像模式在HCC 诊断上的优劣性。综上所述，使用15 min 的普美显对比剂显影，诊断清晰，结果确切，患者体验显著优于传统治疗方法，对未来临床治疗的选择具有一定的借鉴意义。