2 型糖尿病患者脂代谢异常和干眼的相关性研究

聂宇，曾孝宇，张琛，高飞，赵少贞

（1.天津医科大学眼科医院屈光与角膜病科，天津 300384；2.天津市南开区三潭医院眼科，天津 300193；3.天津医科大学研究生院，天津 300070）

2 型糖尿病已成为全世界对健康影响最严重的疾病之一，中国成年人的糖尿病患病率已高达12.8%，约为1.298 亿人[1]。糖尿病会导致多种眼部并发症，除最常见的糖尿病性视网膜病变外，干眼已经成为最常见的眼表并发症[2]。有研究表明，糖尿病患者干眼发生率是正常人的2.72 倍以上[3]。糖尿病患者的干眼主要是睑板腺功能异常导致的，而睑板腺功能异常又与脂代谢异常息息相关[4-5]。而且还有研究显示，脂代谢异常人群的干眼发生率是正常人群的6 倍。其中蒸发过强型（脂质缺乏型）干眼占80.8%[6-7]，而且糖尿病患者中脂代谢异常的发生率是正常人群的3倍[8]。所以本研究对2 型糖尿病患者脂代谢异常和干眼的相关性进行分析，从而提高对2 型糖尿病患者血脂检查和眼表情况的重视，以便在随诊中提供及时有效的建议和诊治，提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019—2020 年在天津市南开区三潭医院糖尿病科门诊就诊的2 型糖尿病患者77 例，其中男34 例，女43 例，年龄58～73 岁，糖尿病病程5～9 年，空腹血糖均控制平稳（口服降糖药或合并注射胰岛素），未发生糖尿病视网膜病变。根据脂代谢情况分为A 组40 例（脂代谢异常），平均年龄（66.93±6.35）岁；B 组37 例（脂代谢正常），平均年龄（64.97±6.09）岁。

排除标准：排除半年内眼科手术史，眼部外伤史，眼部炎症疾病以及可引起眼表泪膜异常的其他疾病（眼睑位置异常、倒睫、翼状胬肉等），维生素A缺乏，过敏造成的眼部不适，干燥综合征、风湿、类风湿等自身免疫性疾病，药物神经毒性作用及有精神、心理疾患，及配戴角膜接触镜史，长期使用眼药或影响泪液分泌药物史等的患者。本研究符合赫尔辛基宣言并经天津市南开区三潭医院及天津医科大学眼科医院伦理委员会批准，已在中国临床试验中心注册（注册号：ChiCTR-ROC-17011707），所有研究对象在检查前均签署知情同意书。

干眼诊断标准[中国干眼专家共识：检查和诊断（2020 年）]：（1）有眼干、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一，和泪膜破裂时间（BUT）≤5 s 或泪液分泌实验（Schirmer Ⅰtest）≤5 mm/5 min。（2）有上述主观症状之一，和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜Schirmer Ⅰtest≤10 mm/5 min，同时角膜荧光素钠染色呈阳性[9-10]。

1.2 方法

1.2.1 血脂检测 血脂结果均为入组患者在糖尿病科随诊中近1 个月门诊化验所得。检测仪器为蔡司-120 综合化验仪。诊断标准参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程[11]及中国成人脂代谢异常防治指南中的脂代谢异常诊断标准[12]:总胆固醇（TC）≥6.20 mmol/L、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）≥4.10 mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.30 mmol/L，以上3 项指标中的一项或者以上异常，可诊断为脂代谢异常。

1.2.2 干眼问卷调查（OSDI 量表） OSDI 量表共12 个问题，根据发生频率，分为0 分（无）、1 分（有时）、2 分（约一半时间发生）、3 分（经常发生）、4 分（持续发生），最终评分为得分总和×100÷（答题数目×4），根据最后总分分为3 组：轻度症状组（0～12 分）、中度症状组（13～32 分）、重度症状组（＞33）[2]。

1.2.3 BUT 使用角膜荧光素钠染色试纸，每只眼测量3 次，取平均值记录，正常BUT＞10 s。

1.2.4 角膜荧光素钠染色（fluorescein，FL） 使用角膜荧光素钠染色试纸染色，根据角膜上皮荧光着染（superficial punctuate keratopathy，SPK） 评分表评分[13]：评分采用12 分法：将角膜分成4 个象限，每个象限0～3 分，无着染为0 分，1～30 个点状着染为1 分，＞30 个点状着染但着染点未融合为2 分，出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等为3 分。

1.2.5 Schirmer Ⅰtest 测量染色剂润湿长度＜10 mm/5 min 为低分泌，＜5 mm/5 min 为干眼。

1.2.6 眼表分析仪 本研究使用Keratograph 5M非侵入式眼表综合分析仪，在暗室中检查顺序依次为：泪河高度（TMH）、非侵袭性泪膜破裂时间（NIBUT）和睑板腺缺失评分，每眼重复检查3 次，每次间隔5 min，最后取平均值记录。

1.2.7 Lipiview 眼表面干涉仪 Lipiview 眼表面干涉仪能通过镜面反射的白光干涉原理，对眼表功能紊乱患者的泪膜进行视觉检测与成像记录。常用来测量泪膜脂质层的厚度、与眨眼的频率以及不完全眨眼次数（Partial Blinks，PB）。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS19.0 统计学软件包进行统计学分析，数据呈正态分布以均数±标准差显示统计资料，非正态分布以M（Q1，Q3）表达。对非等级计数资料的组间比较采用卡方检验，对于等级计数资料的组间比较采用独立样本t 检验以及One way ANOVA 检验，相关性分析统计采用Spearman 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入糖尿病患者77 例（154 只眼），干眼总发病率为64.9%，睑板腺缺失病例占55.2%。本研究两组间病程、年龄差异无统计学意义。A 组TC、TG、LDL-C 以及干眼患病率均高于B 组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组间病程、年龄、血脂、干眼发生率的比较（±s）Tab 1 Comparison of course of disease，age，blood lipid and incidence of dry eye between two groups（±s）

表1 两组间病程、年龄、血脂、干眼发生率的比较（±s）Tab 1 Comparison of course of disease，age，blood lipid and incidence of dry eye between two groups（±s）

注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；TG：甘油三酯; A 组：脂代谢异常；B 组：脂代谢正常

?组别例数病程（年）年龄（岁）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）干眼患病率（%）A 组408.10±0.8466.93±6.357.52±1.485.15±0.964.78±1.3073.80 B 组375.81±0.7764.97±6.904.45±0.772.99±0.561.45±0.3455.40 t/χ20.0670.05711.54410.81333.1195.682 P 0.7970.8120.0010.0020.0010.017

2.2 两组间眼表参数的比较 两组间BUT 及OSDI 评分均有统计学差异（P＜0.05），而SchirmerⅠtest、角膜染色、睑板腺缺失评分、NIBUT、TMH 及泪膜脂质层厚度差异均无统计学意义（表2）。两组间BUT 及OSDI 评分均有统计学差异（P＜0.05），而SchirmerⅠtest、角膜染色、睑板腺缺失评分、NIBUT、TMH 及泪膜脂质层厚度差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组间眼表参数比较[±s，M（Q1，Q3）]Tab 2 Comparison of ocular surface parameters between the two groups[±s，M（Q1，Q3）]

表2 两组间眼表参数比较[±s，M（Q1，Q3）]Tab 2 Comparison of ocular surface parameters between the two groups[±s，M（Q1，Q3）]

注：BUT：泪膜破裂时间；Schirmer Ⅰtest：基础泪液分泌；NIBUT：平均泪膜破裂时间；OSDI：干眼问卷调查；TMH：泪河高度；A 组：脂代谢异常；B 组：脂代谢正常

组别 例数 眼（只）睑板腺缺失评分（分）A 组4080 4（2，10）5（0，20）0（0，2）1（0，3）B 组3774 5（3，11）7（0，28）0（0，2）1（0，3）Z/t-4.245-1.471-0.821-0.276 BUT（s）SchirmerⅠtest（mm）角膜染色评分（分）TMH(mm)0.24（0.09，0.60）0.21（0.12，0.66）-0.478 P 0.0000.1410.4110.7820.5810.633 NIBUT（s）7.97（2.04，24.02）7.98（2.82，23.83）-0.551脂质层厚度(nm)66（34，100）0.21（0.12，0.66）-0.903 0.367 OSDI（分）16.20±4.20 8.08±3.65-8.357 0.000

2.3 血脂指标与眼表相关参数的相关性分析 本研究中发现OSDI 与TC（r=0.706，P=0.000）、LDL-C（r=0.653，P=0.000）以及TG（r=0.763，P=0.000）呈正相关（图1）；BUT 与TC（r=-0.310，P=0.000）、LDL-C（r=-0.262，P=0.001）以及TG（r=-0.303，P=0.000）呈负相关（图2）；Schirmer I test 与TC（r=-0.207，P=0.010）、LDL-C（r=-0.164，P=0.042）以及TG（r=-0.234，P=0.003）呈负相关（图3）。

图1 OSDI 与TC、LDL-C 及TG 的相关性Fig 1 Relationship of OSDI with TC,LDL-C and TG

图2 BUT 与TC、LDL-C 及TG 的相关性Fig 2 Relationship of BUT with TC,LDL-C and TG

图3 SchirmerⅠtest 与TC、LDL-C 及TG 的相关性Fig 3 Relationship of Schirmer Ⅰtest with TC,LDL-C and TG

3 讨论

干眼是糖尿病最常见的眼表并发症[3]，通常表现有异物感、搔抓感、烧灼感和视力波动等，临床检查可以表现为泪液分泌量下降、泪膜稳定性下降、泪液成分不良、睑板腺功能障碍、结膜小血管迂曲扩张，以及睑缘形态和睑缘分泌物的变化及睑板腺的缺失等[14-15]。

糖尿病相关干眼的发病机制较复杂，且与非糖尿病相关干眼的发病机制有所不同[16]。主要包括：（1）长期血糖异常导致角膜、结膜上皮细胞改变，造成泪膜成分与泪液动力学异常[4]。（2）睑板腺功能不全，泪膜脂质层成分异常，泪膜渗透压改变，泪膜稳定性下降[4]。（3）糖尿病患者抵抗力低，反复发生睑板腺炎，使睑板腺正常结构、功能发生改变[17]，造成无法正常分泌睑脂，而且睑板腺炎的细菌会分解睑脂，从而降低泪脂量，泪膜稳定性进一步下降[18]。（4）慢性高血糖可损伤角膜周围神经，表现为瞬目减少、睑脂分泌减少，以及泪腺神经刺激的减少，导致泪液分泌量减少[4]。

我国一项针对眼科门诊就诊的2 型糖尿病患者与同时期健康体检的正常人群的研究发现，2 型糖尿病患者干眼发生率为58.40%，而对照组为26.80%[19]。另一项对220 例2 型糖尿病患者与50 名健康人的研究表明，2 型糖尿病患者干眼发生率是正常人的2.72 倍[3]。另外，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的干眼主诉症状程度较重、睑板腺的形态与功能发生异常的概率和程度也较非糖尿病人群明显升高[5]。还有研究发现，糖尿病患者随着睑板腺异常程度的加重，泪膜稳定性显著下降，泪液蒸发速度变快[20-21]，导致其BUT 明显缩短。而且不健康的泪膜成分，也影响了泪膜神经反馈环，造成泪液分泌的异常[22]，同时导致其眼部主观感受异常。在本研究中，2 型糖尿病患者干眼的发生率高达64.9%，与其他学者研究结果一致。

流行病学研究还发现，干眼患者60%以上存在睑板腺功能不全[23]，而睑板腺功能不全人群中脂代谢异常的患病率显著高于正常人群[24]。有研究指出，2 型糖尿病患者中发生脂代谢异常的概率是正常人群的3 倍[3]，而且，糖尿病患者中睑板腺功能不全的比例高达75%[25]。本研究也发现，脂代谢异常的2 型糖尿病患者干眼发生率显著高于脂代谢正常的2型糖尿病患者。有文献表明，糖尿病患者的干眼主诉症状程度较重[5]。本研究筛选的患者为病程5～9 年的2 型糖尿病患者，其神经功能尚未表现出损害很严重的现象[23]，而且，在干眼的诊断中，OSDI 评分量表是一项主观的检测指标，其明显的差异，表明脂代谢异常可能影响泪膜的脂质层，而脂质层通常起到润滑眼表的重要作用。在诊断干眼的各项检查中，BUT 具有良好的一致性、敏感性和特异性，本研究中，脂代谢正常组与异常组的BUT 表现出了明显差异，充分说明脂代谢影响BUT。脂代谢异常的患者，随着睑板腺形态和分泌功能异常的发生、发展，泪膜油脂成分减少，泪膜稳定性明显下降，最先出现的干眼检查异常就是BUT 减少[20-22]。本研究结果中，Schirmer Ⅰtest 也与TC、LDL-C 及TG 呈负相关，而其他干眼检查数据在本研究中差异不明显，没有统计学差异。结果表明，2 型糖尿病患者的脂代谢异常对干眼的发病和其中的部分症状体征有一定的影响。

另外，本研究也同样发现，A、B 组患者的OSDI量表评分与TC、LDL-C 及TG 呈正相关；BUT 和Schirmer 与TC、LDL-C 及TG 呈负相关。可见在2 型糖尿病患者中，随着TC、LDL-C 及TG 的增加，干眼症的严重程度也在增加。但是，有研究发现TC、LDLC 及TG 与BUT 不具有相关性，仅高密度脂蛋白-胆固醇与BUT 呈负相关[26]，这与本研究结果不一致。分析可能的原因是，眼睛作为人体的一部分，会受到年龄、血糖及血脂等其他全身情况的影响，而该研究并未对受试者全身疾病情况进行分组筛选，而本研究是在2 型糖尿病患者的基础上进行研究统计的。

糖尿病患者脂代谢异常引起干眼的发病率增加确切原因尚不清楚，而干眼确实是一个多因素所致的疾病。分析原因有以下两方面：（1）脂代谢异常会引起睑脂成分异常、睑板腺阻塞等各种睑板腺病理变化[27-28]，直接导致睑板腺功能不全，睑脂的质和量下降，进而引起泪膜表面张力下降[22，29]。（2）与正常人群相比，睑板腺功能不全患者的睑脂具有不同的胆固醇成分和比例[30]，正常睑脂的熔点约为30℃～34℃，而胆固醇浓度较高患者的睑脂熔点较高[28]，因此在生理温度下会更黏稠，从而堵塞睑板腺。这种阻塞会改变泪膜的脂质层，增加泪液蒸发和渗透压，进而导致蒸发过强型（睑脂缺乏型）干眼。本研究的普遍性受到同质样本（所有患者均为一个地区范围内）的限制。2 型糖尿病患者中脂代谢水平对干眼的影响仍需进一步扩大样本量来研究探讨。

综上所述，脂代谢异常的2 型糖尿病患者干眼发生率明显增加，建议糖尿病患者在控制血糖的同时，重视血脂的控制。并应高度关注糖尿病患者眼表角膜的变化。