甲状腺自身抗体阳性对甲状腺功能正常女性冻融胚胎移植妊娠结局的影响

梁慧枝，王治鸿，杨园，段霞，康宜凡，杨盼

甲状腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指单纯甲状腺自身抗体(antithyroid antibody，ATA)阳性，不伴有血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)降低。TAI为常见自身免疫性疾病，在育龄期妇女中的发病率达8%～10%，在不孕女性中发病率高达20%[1]。ATA可能对卵泡发生、受精、胚胎质量、着床、妊娠结局产生负面影响，但其发生机制尚不明确[2]。TAI患者接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)的妊娠结局已经成为研究热点[3]。有研究表明，TAI患者接受冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)助孕治疗后可降低不良妊娠结局率，建议ATA阳性患者取消新鲜周期移植，直接采取FET[4]。但对于ATA是否影响FET妊娠结局的研究仍较少。此外接受IVF-ET助孕治疗患者使用促排卵药物时会产生大量雌激素，影响甲状腺激素水平及子宫内膜发育，进而对妊娠产生不利影响，但是甲状腺功能异常仅短暂持续1个月。综上，本回顾性研究为除外IVF助孕治疗中促排卵药物导致甲状腺功能异常对妊娠结局的影响，单纯探究ATA对妊娠结局是否有不良影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年1月在山西医科大学第一医院生殖中心首次接受FET治疗且甲状腺功能正常的437例患者的病历资料。其中，ATA阳性者106例(ATA+组)，ATA阴性者331例(ATA-组)。

入选标准：诊断为不孕症，首次在本中心接受FET助孕；TSH、FT4、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)水平在正常范围内；年龄≤40岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～23.9 kg/m2；基础卵泡刺激素(basal follicle-stimulating hormone，bFSH)≤10 mIU/mL；夫妻双方术前常规化验检查未见明显异常；有明确妊娠结局。排除标准：可致流产相关因素(男女任意一方染色体异常；全身性疾病如高血糖、高血压、慢性消耗性疾病；生殖器官异常如子宫畸形、子宫腺肌病，内分泌异常如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症；有不良习惯如过度吸烟、酗酒、吸食毒品)；既往有甲状腺及其他自身免疫性疾病史、用药史。

本中心甲状腺功能参考范围：TSH 0.27～4.2 uIU/mL，FT410～23 pmol/L，FT33.1～6.8 pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)0～34 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TGAb)0～115 IU/mL。本文中ATA阳性指TPOAb和TGAb中的一项或两项超过参考值范围。

1.2 研究方法

1.2.1 内膜准备方案 对于既往月经周期规律、卵泡发育正常患者，选择自然周期冷冻胚胎移植。于月经周期第10天左右开始阴道B超监测卵泡发育及内膜情况，必要时给予绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，hCG)进行诱导排卵，于卵泡破裂后第3天移植卵裂期胚胎。

对于月经周期不规律、各种原因导致的无自然排卵、自然周期内膜偏薄患者，选择激素替代周期冷冻胚胎移植。于月经期第3～5天B超检查子宫附件无异常、尿hCG阴性后,开始口服戊酸雌二醇递增法,行阴道超声监测子宫内膜生长情况，适时调整用药剂量,当内膜厚度≥8 mm时给予黄体支持，使内膜转化为分泌期后对卵裂期胚胎进行融胚、胚胎移植。

1.2.2 胚胎复苏、移植 超促排卵、取卵、体外受精及胚胎培养均按本中心常规进行,取卵72 h观察胚胎情况。新鲜周期胚胎移植后,如有≥1枚的可冷冻胚胎(4～8细胞,卵裂球大小均匀,细胞碎片≤20%),在征得患者同意后予以胚胎冷冻。对胚胎采用玻璃化冷冻法进行冷冻，快速复苏法复苏。解冻后胚胎存活的总细胞数>50%,认为胚胎复苏,可进行移植。复苏后的胚胎按Edwards标准[5]分为4级:I级胚胎,卵裂球大小均匀,无细胞死亡,碎片<10%；Ⅱ级胚胎,卵裂球大小比较均匀,死亡卵裂球或碎片10%～20%；Ⅲ级胚胎,碎片或死亡卵裂球在20%～50%之间的胚胎；Ⅳ级胚胎,为碎片或死亡卵裂球>50%的胚胎。Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。D3卵裂胚胎移植当日解冻后向宫腔内移植1～3个。

1.2.3 确认妊娠 胚胎移植后第2周测血hCG≥10 U/L提示生化妊娠。胚胎移植后4周以上行阴道超声检查，于宫腔内探及孕囊、原始心管搏动确定为临床妊娠。妊娠未达28周、胎儿体重不足1 000 g而终止者称为流产；发生在妊娠12周前者为早期流产；发生在妊娠12周或之后者为晚期流产。妊娠达28周但不足37周分娩者为早产。低出生体重儿是指出生后1 h内体重<2 500 g的新生儿。

1.3 观察指标

一般资料：患者的年龄、BMI、bFSH、基础黄体生成素(basal luteinizing hormone，bLH)、基础雌二醇(basal estradiol，bE2)、TSH、FT3、FT4、移植日E2、移植日孕酮(progesterone，P)、移植日内膜厚度、移植胚胎数及优质胚胎数、胚胎冻存时间。

临床指标：生化妊娠率(生化周期数/移植周期数×100%)、临床妊娠率(宫内妊娠数/移植周期数×100%)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数×100%)、活产率(活产周期数/临床妊娠周期数×100%)、早产率(早产周期数/活产周期数×100%)、低出生体重率(低出生体重周期数/活产周期数×100%)。

1.4 统计学方法

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组移植年龄、BMI、基础性激素(bFSH、bLH、bE2)、甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)、移植日激素水平(E2、P)、内膜厚度、移植胚胎数及优质胚胎数、胚胎冻存时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组患者妊娠结局的比较

ATA+组、ATA-组失访数分别为3例、8例。两组在临床妊娠率、生化妊娠率、流产率、活产率、早产率、低出生体重率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者移植情况及妊娠结局比较[%(例)]

3 讨论

据估计发展中国家不孕症发生率达15%[6]。1988年我国首例IVF-ET婴儿出生，30年来随着医学技术进步，胚胎数量及质量逐渐优化，妊娠率也不断提高，IVF-ET已成为输卵管不孕症的首选辅助生殖治疗方案[7]。对于接受IVF助孕治疗的不孕妇女，控制性卵巢刺激涉及非生理剂量的促性腺激素运用及超生理的雌激素水平，血浆E2浓度的快速增加会对甲状腺造成额外压力，特别是患有TAI的妇女，其作用机制类似于妊娠妇女。自然妊娠期间，高雌激素刺激肝脏甲状腺激素结合球蛋白产生增加，随着甲状腺激素结合位点的增加，游离甲状腺激素减少，负反馈引起TSH产生增加。此外，扳机时使用的hCG与TSH具有结构同源性，有促甲状腺作用，可直接刺激甲状腺TSH受体，引起甲状腺激素升高、TSH降低。在药物促排卵过程中，甲状腺功能正常妇女甲状腺激素水平无明显变化，但对TAI患者极易出现甲状腺功能异常，且雌激素刺激导致的甲状腺激素变化是暂时的，约持续1个月。甲状腺激素几乎作用于身体每一个细胞，参与几乎所有生殖阶段，从卵泡生成、胚胎形成到胎儿发育，通过多种方式影响生育能力、妊娠结局[8]。

近年来，认为自身免疫是不孕症的一个独立危险因素。TAI是育龄期妇女常见的内分泌疾病及自身免疫性疾病[9]。有很多研究表明ATA会对妇女生育力、妊娠和产后造成一定的不良影响，其作用机制尚不明确。研究人员对ATA与不良妊娠的关系提出多种假说：首先甲状腺抗体尤其是甲状腺过氧化物酶抗体是桥本甲状腺炎和甲状腺功能减退的危险信号，在甲状腺激素需求增加的孕期，甲状腺抗体的存在意味着孕期甲状腺功能的减退，其可能是导致不良妊娠结局的原因；另一观点认为，甲状腺抗体代表了更广泛的免疫激活信号，ATA存在暗示了母体自身免疫状态的增强，不是直接导致并发症的原因，存在一尚未发现的免疫过程与病理妊娠相关[10]。

综上，甲状腺激素本身、ATA均可能对不孕妇女临床妊娠结局产生不良影响。与新鲜周期胚胎移植的不孕妇女相比，接受FET助孕治疗患者无需使用促排卵药物，不造成甲状腺激素水平波动，且无超生理量雌孕激素产生，不会影响子宫内膜发育、胚胎着床。FET中激素使用只为将增殖期内膜转化为分泌期内膜，为胚胎着床做准备[11]。本研究的不孕妇女均在胚胎冻存3月左右进行第一次胚胎移植，除外了短暂甲状腺激素异常对妊娠结局的不良影响。

ATA对不孕女性的基础内分泌值(FSH水平)和窦卵泡数不会产生不利影响，不影响卵巢储备[12]。Ke HN等[13]回顾性分析6 213例接受辅助生殖技术助孕女性，发现ATA阳性组和阴性组卵巢储备功能差异无统计学意义。本研究表明ATA+组与ATA-组比较，基础FSH、LH、E2差异无统计学意义，与以往的研究一致。

有研究认为ATA与妊娠丢失有关，其可能存在于卵母细胞或胚胎表面、子宫内膜中，甚至直接作用于胎盘，干扰受精和胚胎的发育，对妊娠造成不良影响[14]。路鸿艳等[15]研究表明在FET中，TAI患者早期流产率高于非TAI患者，两者妊娠率差异无统计学意义。宋瑞芳等[16]研究表明在FET助孕期间，若TPOAb阳性、TSH>2.5 mIU/L,流产率明显增高；若TPOAb阴性、TSH<4.2 mIU/L,将不会影响妊娠结局。本次研究发现在FET中，ATA+组与ATA-组比较，移植日激素水平、内膜厚度、临床妊娠率、生化妊娠率、流产率、活产率、早产率及低出生体重率方面均无统计学差异。Twig G等[17]对665例接受卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)辅助生殖不孕患者进行回顾性研究，发现ATA的存在对生育力、胚胎着床率、妊娠率、活产率、流产率无影响；认为ATA应作为甲状腺自身免疫性疾病的生物标志物，而不是流产的真正原因。He H等[18]同样指出TAI并不影响没有亚临床甲状腺功能减退妇女接受辅助生殖治疗效果，与本研究一致。

本研究收集样本量少，筛除已确定宫内妊娠但结局尚不明确或随访失败患者，只针对妊娠结局明确样本进行研究，需加大样本量除外因此造成的研究误差。因样本量少，未对TSH水平、甲状腺抗体(TPOAb、TGAb)进行分组研究其对妊娠结局的影响。有研究表明TAI患者TSH<2.5 uIU/mL可能会降低不良妊娠结局发生率，本文只针对TSH(0.27～4.2 uIU/mL)、FT3、FT4处于正常范围患者进行研究，并未按其水平高低分组进行比较。此外ATA主要包含TPOAb、TGAb，这两种抗体对妊娠结局影响不同，本文未将其进行分组研究其是否对妊娠结局有影响。下一步有待加大收集样本数据对TSH水平、甲状腺抗体(TPOAb、TGAb)进行分组，研究其对妊娠结局的影响。