社区综合管理对脑卒中高危者的干预效果分析

游良华 李维俞 曾海英

510440 白云区嘉禾街社区卫生服务中心全科医疗1，广东广州

510440 白云区嘉禾街社区卫生服务中心社区科2，广东广州

我国是脑卒中的高发国家，其发病率逐年增长。脑卒中具有发病急、病死率高、致残率高等特点，高发于中老年人，给患者的身心都带来了很大影响，也给家庭造成巨大的负担，因此脑卒中的防控是我国国民健康的重大工程[1]。有研究显示，对脑卒中的危险因素进行有效管理，可避免80%脑卒中的发生[2-3]。国内外有很多关于患者急救、住院期间以及康复期的管理模式，为脑卒中患者的急救、治疗和康复提供连续性服务，但是对脑卒中高危人群的管理很少。做好脑卒中高危者的筛查和管理，对降低脑卒中的发病率具有重要意义[4]。以社区为基础进行脑卒中高危因素筛查和综合管理可以更全面覆盖人群，并且承接个人-家庭-医院，提供良好的服务。本研究针对白云嘉禾待社区常住人群进行筛查高危人员，进行综合管理，效果显著，现将结果报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年7月白云区嘉禾街社区卫生服务中心对常住居民进行问卷调查，根据脑卒中高危因素筛选出300 例高危人员作为研究对象，其中男190 例，女110 例；年龄45～70 岁，平均(58.6±6.7)岁；高血压90例，糖尿病60例，高血脂70例，房颤或瓣膜性心脏病30 例，肥胖50 例。所有居民均自愿参加本组研究。

方法：社区综合管理可充分利用社区的医疗资源，为居民建立健康档案，了解居民的健康状况，并且定期对居民进行体检筛查，了解居民的疾病动态，对有高危因素的居民进行跟踪。①健康教育：针对高危居民进行健康教育，定期开展宣传教育，向居民解释说明高危因素发生脑卒中的风险以及各个因素与脑卒中发生的关系，帮助解答相关问题，发放宣传教育手册。②饮食干预指导：高血压者要控制好盐的摄入，糖尿病患者应多食用高纤维、高维生素食物，按时按量；对高血脂者要以清淡饮食为主。对肥胖者定制有营养并且清淡饮食。③组织安全活动：根据不同情况的居民安排适合其情况的运动，尤其在运动方式和运动量上，比如球类、慢跑、太极拳等。④监督指导居民服用药物：告知居民降血压药物、降糖药、心脏疾病药物等的剂量、服用方法以及服用时间等。⑤定期对高危人群进行血压、血糖、血脂等监测，并进行记录。所有高危居民进行1年综合管理，比较干预前后各项指标达标情况。

观察指标：(1)比较干预前后高危因素指标达标情况。①血压：收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg为不达标[5]；②血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 为不达标；③血脂：甘油三酯≥1.7 mmol/L、高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L、低密度脂蛋白≥3.37 mmol/L 为不达标；④肥胖：体重指数≥28 kg/m2。⑤心脏：针对老年人群测试6 min 步行试验(6MWT)，以评价心肺功能或运动耐力，6MWD＜150 m 为重度异常，150～300 m为中度异常，301～450 m 为轻度异常，＞450 m 为正常[6]。(2)比较干预前后依从性。依从性主要从日常服药、饮食等情况进行评定。依从性评价标准：a.完全依从：完全依照指导进行日常服药、饮食；b.部分依从：存在偶尔不配合；c.不依从：完全不配合。

统计学方法：采用SPSS 15.0 统计学分析系统展开数据处理；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

干预前后高危因素指标达标情况比较：对所有高危因素者进行综合性管理干预，各项指标评估后与干预前相比未达标人数明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 干预前后高危因素指标达标情况比较[n(%)]

干预前后依从性比较：干预后依从率高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 干预前后依从性比较[n(%)]

讨 论

我国改革开放后，人们的生产生活水平较前有了显著的提高。经济的发展导致饮食结构、生活习惯发生改变，患脑卒中的患者大幅增加。流行病学调查示，卒中为影响我国人民的危险要素，已成为国民的第一位死因。脑卒中70%～80%的患者在发病后表现出不同程度的运动、心理等方面的残疾和障碍，给社会、家庭和个人带来沉重的经济和心理负担。因此，明确脑卒中诱发的高危因素，对存在高危因素的居民进行早期的健康教育、干预治疗等措施，是减少脑卒中发生，减少相关医疗资源浪费、提升居民生活质量，改善老年生活最重要、最简便、最经济的方法。随着我国相关政策的出台，以及对于居家养老的推进等，社区作为直接管理居民的最小单位，具有重大的责任。在社区内开展针对脑卒中相关危险因素的指导、健康生活方法的指导等，对于社区居民而言，是最直接接触的，也是最经济的干预方法。但一个社区的人数较多，如能对高危人群进行健康教育指导与提前干预，将更利于后续工作的开展。因此，目前需要解决对高危人群的判定，明确脑卒中发生的因素，进行早期的干预。

脑卒中的发生因素较多，如不健康的生活习惯、饮食习惯、过于肥胖等都是引起脑卒中的危险因素，其中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病、肥胖等是导致脑卒中发生的高危因素，若有针对性进行干预，可以降低脑卒中的发生率。高血压是脑卒中发生的首要危险因素，这一因素在多文献研究中获得了证实，其原因考虑为长期的高血压导致血液动力学的改变，从而产生脂质和血小板沉积，导致动脉粥样硬化的发生，使血管壁狭窄，最终导致脑卒中的发生[6]。糖尿病可引起脑血管疾病的发生，有研究显示糖尿病患者发生脑卒中概率是普通人的2 倍[7]。糖尿病患者除了血糖高水平外，还常常伴有高脂血症、高尿酸症等多种代谢性疾病，大大增加了脑卒中的发生[8]。血脂异常是诱发心脑血管发病的因素，可导致全身动脉粥样硬化加速，是冠心病和缺血性脑卒中发生的独立危险因素[9]。心脏疾病中心房颤动是导致脑卒中发生的重要危险因素，因此，需要遵从医嘱，服用药物，积极地进行治疗。肥胖者存在不同程度的内分泌紊乱、血脂异常等，可导致动脉粥样硬化的发生，肥胖是间接导致脑卒中发生的危险因素，且对于肥胖的干预较为简单，只要居民健康意识强，相对于其他的疾病类型，会获得较好效果。本组研究中针对白云区嘉禾待社区常住居民进行健康体检筛查，最终确定300例具有高危险因素者，通过综合管理，结果显示高危因素者进行综合性管理干预，各项指标评估后与干预前相比未达标人数明显降低，且所有研究者依从性明显提高，其差异显著。

社区综合性管理充分利用了社区医疗资源，对所有居民建立健康档案，并根据不同危险因素进行管理，通过健康教育，提高健康观念意识，了解脑卒中相关知识[10]。根据不同居民情况进行日常饮食的调整和指导，使居民有健康的饮食习惯。定期对高危居民组织活动锻炼，做好活动计划，根据每个人的情况制定适合的运动程度与运动量，在达到锻炼的同时也防止运动量过大造成伤害[11]。通过服用药物指导，帮助高危居民养成定时服药的习惯，更好地遵从医嘱，使血压、血糖等得到更好的控制。定期监测指标，了解居民各项指标的变化，根据指标可进行调整，了解其健康情况的动态[12]。通过社区综合管理可以帮助居民养成良好的生活习惯，提高居民的依从性，建立良好的健康观念，充分地了解脑卒中的相关知识，了解脑卒中的危险因素、预警症状，不良生活习惯的危害以及预防和治疗的知识，均可以更好地预防脑卒中的发生。

社区筛选出脑卒中高危者，通过综合管理可改善控制危险因素，提高居民的健康意识，了解脑卒中相关知识，提高依从性，从而降低脑卒中的发生。