4例布鲁菌病并发胸腔积液患者的临床特征

梁 晨，魏 伟，梁秀文，德恩金，刘晨芳，皮晓雨

(1.呼伦贝尔市人民医院布鲁氏菌病科，内蒙古 呼伦贝尔 021008；2.呼伦贝尔市疾病预防控制中心公共卫生科，内蒙古 呼伦贝尔 021008；3.呼伦贝尔市中蒙医院，内蒙古 呼伦贝尔 021008)

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患性传染病，可出现骨关节系统、泌尿生殖系统、神经系统、血液系统、呼吸系统等多系统损伤，临床特征无特异性。布鲁菌病呼吸系统感染较为少见，临床表现可有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等症状，也可有发热、乏力、多汗、关节肌肉疼痛、食欲减退等症状[1-5]。布鲁菌病肺部受累影像学检查未发现特异性，肺门、纵膈和气管旁淋巴结肿大、间质性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿、肺结节、胸腔积液、脓胸等均有报道[1-5]。现将4例布鲁菌病并发胸腔积液患者的一般资料、流行病学史、临床特征、实验室检查等病历资料进行分析，为临床诊断及治疗提供参考。

1 病历资料

1.1 一般情况 依据卫生部2012年颁布的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》[6]对布鲁菌病进行诊断。2013年1月—2020年12月呼伦贝尔市人民医院布鲁菌病科共收治4例布鲁菌病并发胸腔积液患者，均为男性，年龄最小22岁，最大62岁。农区患者3例，牧区患者1例。

1.2 流行病学史 4例患者具有明确流行病学接触史，1例患者饲养羊和牛，2例患者饲养羊，1例患者饲养牛。其中1例患者父母及妻子患有布鲁菌病，存在家庭聚集性。病程最短2周，最长2个月。

1.3 临床特征 4例患者均有发热，其中高热3例，最高达39.8℃，发热前或发热时伴有寒战2例。乏力4例，多汗3例，腰痛1例，背部伴双侧肋部疼痛1例，咳嗽2例，咳痰1例，胸闷2例，胸痛2例，气短2例，呼吸困难1例，食欲减退4例，所有患者无咳血，无肝大、脾大、淋巴结肿大。4例布鲁菌病并发胸腔积液均在右侧，3例右下肺呼吸音减弱，1例右下肺呼吸音消失，叩诊均呈浊音。

1.4 实验室检查 4例患者血虎红平板凝集试验(RBPT)和试管凝集试验(SAT)均为阳性(2例SAT为1∶100++，1例为1∶200+，1例为1∶1 600++)；胸腔积液RBPT、SAT阳性4例(1例SAT为1∶50+，3例为1∶50++)。血培养和胸腔积液同时培养出布鲁菌1例。4例患者C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率均增高，CRP最高者达172.6 mg/L。血白细胞增高1例，4例患者肝功能、肾功能均正常。4例患者结核菌素试验均为阴性或弱阳性。1例有咳痰症状的患者查痰培养和痰直接涂片抗酸染色镜检未见异常。行胸腔穿刺术抽出胸腔积液黄色液体、带絮状物、微浊3例，脓性、浊1例，见图1；胸腔积液中等量2例，大量2例。4例患者胸腔积液白细胞数均在1 500×106/L以上，均以单核细胞为主，蛋白和乳酸脱氢酶含量升高，均提示为渗出液。并且所有患者胸腔积液脱落细胞病理检查未见癌细胞，胸腔积液直接涂片抗酸染色镜检未见抗酸染色阳性分枝杆菌。1例脓性胸腔积液患者胸腔积液培养未检出淋病奈瑟菌，涂片可见阴性杆菌，未检出真菌及菌丝。

图1 1例患者行胸腔穿刺术抽出的脓性胸腔积液

1.5 影像学检查 胸部X线提示右侧胸腔积液4例，右下胸膜增厚黏连1例，见图2。肺部CT提示右肺中叶、下叶局部肺不张；右侧胸腔积液；右侧胸膜增厚3例，其中局部包裹性积液1例，见图3。

注：患者右侧胸膜增厚黏连，A为治疗前，B为治疗1周后。

注：A为治疗前，B为治疗1周后；A、B图中显示，患者右肺中叶、下叶局部肺不张，右侧胸腔、叶间裂积液，局部包裹性积液，右侧胸膜增厚。

1.6 治疗经过 患者住院期间均给予喹诺酮类、头孢类、利福平三联抗菌药物治疗。胸腔积液患者给予抽取、引流，同时给予庆大霉素局部治疗。疼痛患者给予止痛，发热患者给予物理或药物降温，出院时给予多西环素和利福平口服，总疗程至少12周，之后根据病情决定是否停药，期间密切监测患者肝功能、肾功能、血常规，以及是否出现不良反应。

1.7 治疗效果 经过早期、联合、足量用药12周及以上治疗后，4例患者临床症状改善或消失，体征改善或恢复正常，白细胞、CRP等炎性指标恢复正常，肺部CT检查病变好转或恢复正常。参照《布鲁氏菌病防治手册》[7]对患者进行疗效判定，近期疗效为治愈1例，好转3例，有效率达100%。治疗结束后随访半年，病情未见反复，预后良好。

2 讨论

布鲁菌可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道等各种传播途经感染人类，出现多系统损伤，其中布鲁菌呼吸系统感染的发病率较低[2,5,8-9]。国外研究[2,9]报道分别有76.4%、61.9%的布鲁菌呼吸系统感染患者通过食用未消毒乳制品感染，也有研究[10]报道阿根廷的一个屠宰加工厂通过接触患病牲畜感染，吸入含菌气溶胶也是呼吸系统感染的原因。本文收集我科8年来收治的布鲁菌病病例，仅有4例出现胸腔积液并且经胸腔积液检测明确为布鲁菌感染，可见布鲁菌病并发胸腔积液的发病率极低。4例布鲁菌病并发胸腔积液患者有牛、羊接触史，通过直接接触病畜感染，流行病学无关联。

多篇研究[1-5]报道布鲁菌病呼吸系统受损临床特征有发热、乏力、多汗、关节肌肉疼痛、食欲减退等，还有咳嗽(20.9%～85.7%)、胸痛(4.5%～33.3%)、咳痰(10.9%～32.3%)、呼吸困难(20.8%～60.9%)、咯血(0.7%～4.2%)等，影像学以间质性肺炎、胸腔积液最为常见。本研究中的病例除了无咳血症状外，出现上述症状的比例与文献报道基本一致。

国内诊断布鲁菌病血清学最常见方法是SAT，在早期可出现假阴性结果。布鲁菌培养是诊断布鲁菌病的金标准。多篇研究[2,5,11-12]报道呼吸系统受损布鲁菌病患者的血培养阳性率为20%～50%；此外，痰培养、胸腔积液培养对呼吸系统受损布鲁菌病患者的诊断也尤其重要。实验室检查无特异性，血常规可出现白细胞减少或增多、血小板减少、血红蛋白减低、全血细胞减少。血沉、CRP升高以及肝功能损伤较为常见，随着规范化抗菌药物治疗后患者多数能恢复正常[2,5,11-12]。本研究中1例患者血培养和胸腔积液培养同时检出阳性，4例患者血沉、CRP均升高。

布鲁菌病并发胸腔积液通常为渗出液，白细胞以单核细胞为主，蛋白定量和乳酸脱氢酶含量升高，腺苷脱氨酶(ADA)水平多高于40 U/L。在鉴别诊断中需与结核性胸膜炎、恶性肿瘤侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液鉴别，特别是与结核性胸膜炎极其相似，结核性胸膜炎除了全身中毒症状外，白细胞总数可增高，先期以中性粒细胞为主，后期转为以淋巴细胞为主，ADA水平明显升高，结合PPD试验强阳性可确诊[13]。本研究中的4例布鲁菌病并发胸腔积液患者，胸腔积液的白细胞、生化以及酶学检查均为渗出液，并且胸腔积液RBPT和SAT为阳性或胸腔积液培养出布鲁菌，已明确胸腔积液由布鲁菌感染引起。

目前未查阅到我国有布鲁菌所致呼吸系统病变病理学方面的文献，国外相关文献资料也很少。有研究[14]报道3例布鲁菌病肺结节患者行切除术，病理检查发现结节呈非干酪性肉芽肿性病变，还有1例布鲁菌病并发胸腔积液患者行胸膜活检术发现存在肉芽肿并伴有慢性炎症浸润。

本文中4例布鲁菌病并发胸腔积液患者按联合、足量、足疗程用药后，预后良好。本研究的样本量较少，存在一定的局限性，今后将进一步与多中心布鲁菌病诊疗机构合作，统计分析更多布鲁菌病并发胸腔积液患者的病历资料。我国布鲁菌病的高发区也是结核病的高发区，存在将布鲁菌病误诊为结核病的情况，此外利福平和链霉素都是治疗布鲁菌病和结核病的一线用药，使用上述药物后可能会使布鲁菌培养阳性率下降，延误病情。当患者出现发热、乏力、多汗以及呼吸系统不适时，临床医生应详细询问患者流行病学接触史，考虑布鲁菌病可能，做到早诊断、早治疗，降低布鲁菌病的慢性化，减轻患者经济负担。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。