3D 平视技术在玻璃体切割联合白内障手术中的应用

樊芳芳 杨潇 许腾予 李婕 李美丽 王新婷 侯文文 杨柳 李甦雁

近年来，随着科学技术的快速发展，眼科设备、手术器械不断得到更新、改进，微创玻璃体手术也越来越受到青睐和普及，在考虑手术的安全性及高效性的同时，手术者的感受亦逐渐为人们所重视。3D平视手术视频系统的出现，给手术者带来了不一样的体验。相较于显微镜目镜，3D平视手术视频系统能在高放大倍率下拓展景深。术者配戴3D眼镜平视屏幕进行眼科手术操作，更符合人体工程学；同时3D平视手术视频系统可以实时展示手术过程，更好地服务于临床教学。据悉，3D平视技术在眼前段手术[1-3]和玻璃体手术[4-7]中均取得较好的临床效果。然而临床上很多具有玻璃体手术指征的患者同时伴有晶状体混浊，术中需要联合手术，而目前3D平视技术下眼前后段联合手术的相关研究鲜见报道。既往研究报道显示，在显微镜目镜下联合手术可减轻晶状体混浊对眼球后段手术的干扰，使手术术野更加清晰，改善患者视觉质量，降低患者手术费用[8-9]。然而，联合手术术后可能还会存在前房反应加重、虹膜后粘连、术后眼压增高或降低、晶状体后囊膜混浊、人工晶状体偏位，以及术后黄斑水肿、视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症。为探究3D平视系统是否适合玻璃体切割手术联合白内障手术，及显微镜目镜下操作相比其疗效和安全性是否有差异，本研究对本院行玻璃体切割联合白内障手术的患者进行了以下回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①患眼底疾病需行玻璃体手术；②晶状体混浊影响手术视野需进行白内障手术；③患者临床资料完整、详实；④患者签署知情同意书。

排除标准：①白内障轻中度混浊，术中无需行白内障手术；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全及其他手术禁忌证的患者。

选取2020年6月至2021年6月就诊于徐州市第一人民医院眼科因玻璃体视网膜疾病伴晶状体混浊在3D平视系统下接受玻璃体切割联合白内障超声乳化手术的患者24例（24眼），作为3D平视技术组；同时根据年龄、诊断匹配了2018年9月至2020年6 月就诊于同一个科室，在显微镜目镜下行同样联合手术的玻璃体视网膜疾病伴晶状体混浊患者24 例（24 眼），作为显微镜目镜组。显微镜目镜组中男14例（14眼），女10例（10眼），年龄30～72（57.2±10.2）岁；3D平视技术组中男13例（13眼），女11例（11眼），年龄36～73（57.1±10.7）岁。纳入的48 例中，每组分别有增殖性糖尿病视网膜病变7 眼，孔源性视网膜脱离5 眼，玻璃体腔硅油填充眼8 眼，黄斑裂孔2 眼，黄斑前膜2 眼。7 眼糖尿病视网膜病变患者术前均接受玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）药物。2 组基线数据的眼别、性别、年龄、诊断、BCVA、IOP等差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。患者术前均签署手术知情同意书。本研究经徐州第一人民医院伦理委员会批准，批号：xyyll[2021]064。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前采用标准对数视力表检查患者BCVA，用非接触式眼压计（日本佳能公司）测量眼压，采用裂隙灯显微镜（苏州六六视觉科技股份有限公司）行眼前段检查，采用120 D前置镜（美国VOLK公司）检查眼底情况，采用B型超声仪（天津索维公司）检查玻璃体情况及有无视网膜脱离，采用A超（天津索维公司）进行眼轴长度测定。

1.2.2 手术方法 3D平视技术组：手术由同一位具有丰富玻璃体视网膜手术经验的眼科医师进行。该组采用NGENUITY 3D视频显示系统（美国Alcon公司），Constellation玻璃体切割超声乳化一体机为操作系统。平板显示器放置于术者右侧前方约1.8 m处。术者与助手均配戴3D偏振眼镜平视所有手术过程。所有患者在局部神经阻滞麻醉下行白内障超声乳化摘除联合25G玻璃体视网膜手术。首先做三通道穿刺，放置带自闭阀的25G微套管，颞下方微套管连接灌注，在无灌注下进行上方透明角膜切开，行常规的超声乳化手术，然后进行玻璃体手术，部分患者行剥膜、视网膜激光光凝，注入重水、气液交换，注入惰性气体或硅油填充顶压视网膜，根据眼底病情轻重决定是Ⅰ期还是Ⅱ期植入后房型人工晶状体。硅油填充者于术后3～6个月行硅油取出，部分患者行硅油取出联合Ⅱ期人工晶状体植入术。

显微镜目镜组：采用Leica PROVEO 8手术显微镜（德国徕卡光学仪器公司），在Constellation玻璃体切割超声乳化一体机下进行白内障超声乳化摘除联合25G玻璃体视网膜手术，余手术步骤同3D平视技术组。

2 组患者术后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液及抗炎滴眼液点眼，7～ 10 d后停用妥布霉素地塞米松滴眼液，并根据患者情况调整滴眼液用法和用量。

1.3 术后随访及指标观察

2组患者术后均随访3个月，观察术后并发症。记录术后1、3个月的BCVA、眼压、裂隙灯显微镜眼前段检查、散瞳眼底检查等结果。观察指标包括手术前后BCVA、解剖成功复位率及术中手术持续时间、后囊膜破裂率、出血率、医源性裂孔发生率、气体注入率和硅油注入率，术后角膜水肿、前房反应、高眼压及低眼压率。手术解剖成功复位率定义为清除玻璃体积血，缓解牵拉性视网膜脱离，清除硅油，清除黄斑前纤维组织膜，闭合黄斑裂孔，视网膜脱离复位[3]。低眼压和高眼压定义为新发IOP≤5 mmHg和IOP＞25 mmHg。采用新版标准对数视力表检查视力，比较每组手术前及手术后1、3 个月BCVA及2 组术后并发症的发生概率。将小数记录法视力转换为最小分辨角的对数（LogMAR）视力进行统计分析，LogMAR=log（1/小数视力），其中指数对应1.86，手动对应2.3，光感对应2.9[10]。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用统计学软件SPSS 24.0 进行数据的统计分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验进行正态性分析，符合近似正态分布，用表示，组间手术时间比较采用独立样本t检验。手术前后视力比较，组间同一时间点BCVA比较采用独立样本t检验，术眼治疗前后不同阶段和时间点BCVA比较采用重复测量方差分析，多重比较采用LSD-t检验。计数资料采用频数及百分比表示，理论频数＜1时，组间比较采用Fisher确切概率法；频数1～5时采用校正χ2检验；频数＞5时采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1.2组玻璃体切割联合白内障手术患者术前基本人口学特征和相关临床指标情况Table 1.Baseline demographics and clinical characteristics of two groups

2 结果

2.1 2组患者治疗前后BCVA变化

手术前后各个时间点组间BCVA比较，差异无统计学意义（F=1.82，P=0.190），组间BCVA在不同时间点上比较，差异有统计学意义（F=36.34，P＜0.001），组别和时间点之间无交互作用（F=0.76，P=0.470）。显微镜目镜组、3D平视技术组在术后3 个月随访时BCVA均较治疗前好转（P=0.013、0.001）。

2.2 2组手术时间及术中、术后并发症情况

48 例患者行玻璃体切割联合白内障超声乳化手术均顺利完成。显微镜目镜组和3D平视技术组的手术时间比较，差异无统计学意义（t=-0.23，P=0.089）。术后随访3 个月，2 组解剖复位率均为100%。2 组术中后囊破裂率、出血率、气体注入率和硅油注入率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。术后随访3个月，2组间术后角膜水肿、前房反应、高眼压和低眼压发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。随访期间2组患者术后均未出现前房积血、眼内炎、医源性裂孔等严重并发症，均未出现后发性白内障和未进行二次手术。Ⅰ期植入人工晶状体者未出现人工晶状体移位。术后早期出现一过性高眼压患者中，3D平视技术组6眼，显微镜目镜组9眼，经过药物治疗缓解；术后早期低眼压患者中，3D平视技术组1 眼，显微镜目镜组2 眼，经过药物治疗及加压包扎后缓解。术后出现前房渗出性反应患者中，3D平视技术组2 眼，显微镜目镜组2 眼，均伴有大量纤维性渗出物，予以局部及全身抗炎治疗后缓解。

3 讨论

目前，3D显示技术逐渐应用于医疗各个方面[11]，其中3D显示技术使眼科医师通过配戴3D眼镜平视屏幕进行眼科手术操作，不再局限于显微镜目镜，避免了以往手术中固定低头注视显微镜的强制体位，减轻术者颈部的负担，降低患颈椎病的风险，同时提升长时间手术的稳定性。

本研究比较了3D平视技术下与显微镜目镜下进行玻璃体切割联合白内障手术的疗效和安全性，结果表明在3D平视技术下进行玻璃体切割联合白内障超声乳化术可以达到与显微镜目镜下同等的治疗效果，安全性好。

Wang团队和Eckardt团队分别报道了3D平视技术在飞秒白内障和玻璃体视网膜手术中的应用，发现3D平视技术下手术疗效和安全性不劣于传统的显微镜手术[3,12]。本研究也验证了这些结果，2组术眼术后视力均较术前提高，但是组间术后视力改善程度差异无统计学意义。玻璃体视网膜手术中常伴有晶状体混浊，单纯玻璃体切割术后常出现后发性白内障[13-14]，术者在术中发现术眼后囊明显混浊，术中及时做后囊切开，可改善患者术眼的视觉质量。

表2.2组手术时间、术中填充物及术中、术后并发症发生率比较Table 2.Comparison of operation time,intraoperative fillers,and intraoperative and postoperative complication rates of two groups

有学者研究发现3D平视手术视频系统下糖尿病视网膜脱离、孔源性视网膜脱离、黄斑前膜和黄斑裂孔在手术解剖复位率和手术时间上与传统的显微镜手术相比差异无统计学意义[3,15-16]。3D平视系统进行眼底手术时可精准定位病灶，无需反复切换视野，一定程度上节省了手术时间。而本研究中组间手术时间差异无统计学意义，认为可能是由于样本量少存在统计偏倚，以及作为一项新技术，学习曲线尚短，如后期简化手术步骤，或可进一步缩短手术时间。

随访期间，2 组患者术后均出现了角膜水肿、前房反应、高眼压和低眼压，但组间差异无统计学意义，这一结果与Wang等[3]的研究结果一致；本研究中患者术后均未出现前房积血、眼内炎、医源性裂孔等严重并发症，亦均未出现后发性白内障和进行二次手术。3D平视手术组术中出现了2例后囊破裂，第1例是外伤致视网膜脱离，术中发现患者术眼悬韧带断裂，超声乳化时后囊破裂；第2 例是糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后硅油填充眼，由于没有玻璃体支撑导致后囊膜松弛不稳定，I/A冲吸皮质时后囊破裂。显微镜目镜下手术未出现后囊破裂，与3D平视手术组后囊破裂率差异无统计学意义。2组术中均有出血病例，其中3D平视手术组1眼，显微镜目镜组4眼，但是差异无统计学意义。2组出血患者均为糖尿病视网膜病变患者，本研究纳入的糖尿病患者均出现了牵拉性视网膜病变，均有不同程度的玻璃体出血，血管纤维增殖膜形成，术中剥膜时牵拉新生血管致血管出血，3D平视技术可以在高放大倍率下提供更好的景深，增加手术野的清晰度和立体感，一定程度上使得剥膜时更精准，避免牵拉新生血管，减少术中出血，同时更高效率、更易处理活动性出血。有文献报道3D平视手术系统下进行糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术剥膜时，可更好地可视化血管纤维膜和正常视网膜层之间的空间，可能对糖尿病牵拉性视网膜脱离的手术特别有帮助[7]。

既往研究显示，3D平视技术与传统的显微镜目镜下手术相比，具有以下优点：①3D平视手术视频系统显示屏可以实时显示眼内图像及手术参数，术者根据需要随时调整。②3D平视技术的放大倍率比显微镜目镜高48%，通过提供高景深成像来提高可视化质量，无需不断聚焦和调节，降低眼疲劳[17]。③术者在手术时可以平视手术屏幕，无需低头，可以在更舒适的状态下完成手术，同时有助于降低腰痛和颈椎痛的发生率，延长眼科医师职业寿命[6,18]。④通过调节电子增益可提升图像质量，减少眼内光源的使用，减轻光导纤维对视网膜色素上皮细胞的光毒性[12,19]。术者带上3D眼镜后，进入眼内的屏幕光源亮度会减少，比显微镜目镜下直视光源所受到的光损伤减少。本研究中将3D平视技术组中后10 例患者术中眼内光源亮度调至常规使用强度的1/3，将电子增益调高至常规使用的3倍，发现术者可顺利进行手术。但是亮度的强弱对手术及患者的影响仍有待进一步扩大样本加以验证。⑤术者和学生共同观看同一个屏幕，有助于教学，同时助手、巡回护士共同观看一个屏幕也有利于手术配合。⑥本研究中，屏幕被放置在距术者1.8 m，术者和助手无需同时在目镜下观察术野，护士、麻醉医师和医学生能够在保持足够远的人际距离的同时观看手术，符合新型冠状病毒的防疫要求[20]。

但是，在手术过程中本研究也发现了一些问题：①配合术者进行巩膜外顶压时，助手需在进行顶压工作的同时观看手术屏幕，给操作带来了难处，较长手术时间也易引起不适感。本研究为助手提供了一个2D平面的屏幕，减少了歪头看3D屏幕的次数，但是缺乏立体感，对于助手来说缺乏手术体验。②3D系统的同步视频传输系统存在70 ms的延时，对处理一些精细操作的时候可能会产生一些影响，但是Coppola等[21]表示这种延时可能在术中无明显影响，与本研究结论是一致的。③另外，若对3D系统进行收费，可能会对患者产生一定的额外费用，对患者造成一些经济负担。

综上，本研究表明3D平视技术下的玻璃体切割联合白内障手术可以达到与显微镜目镜下同样的治疗效果，手术安全性好、并发症少，且可减轻术者手术时的疲劳感，可在临床上进行推广。但由于本研究为回顾性研究，还存在很多不足之处；未对手术情况进行分阶段比较以进一步明确学习曲线对手术的影响；未对术者及助手主观症状评估指标进行问卷调查设计以获取客观数据；未对患者术前、术后进行视觉电生理检查以获取降低眼内光源对患者术后的视功能具体影响的客观数据；存在随访时间短、样本数量少等问题；可能存在尚未出现的远期手术并发症等不足之处。接下来将有待进一步加大样本量，进行长期、随机、前瞻性研究加以验证。期待未来进一步开发3D平视手术系统自动定位、自动对焦和自动分析功能，联合眼科辅助手术机器人，进行精细化手术操作，同时可行在线远程会诊，为眼疾患者带来福音。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 樊芳芳：参与课题设计，资料分析及解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。杨潇、许腾予、李婕、李美丽、王新婷、侯文文、杨柳：参与课题资料分析及解释。李甦雁：课题设计及实验方法建立；课题实施监督；论文写作指导与修改