心脏瓣膜也能“修修补补”

2022-07-30王建影

大众健康 2022年7期

文◎本刊记者王建影

老年性疾病是制约人类寿命延长的最主要因素。在众多老年性疾病中，心脏瓣膜病发病率高，对健康影响大，将成为制约人类寿命进一步延长的主要疾病之一。

在过去，冠心病和高血压等两种疾病一直受到重视，他们也被列为第一和第二重要的心血管疾病。如今随着人口老龄化，老年性心脏瓣膜病也开始受到重视，西方学者提出瓣膜病已成为第三个重要的心血管疾病。一项研究显示，在大于75 岁的人群中，心脏瓣膜病的发病率为13.2%。

人类长寿必须跨越的坎

心脏瓣膜衰败（瓣膜病）是人类长寿必须跨越的一道坎。

心脏瓣膜指心房与心室之间或心室与动脉间的膜片组织，它相当于一个单向阀门，在开放时允许血流向前流动，在关闭时阻止血液回流。

心脏瓣膜在每次关闭时，均受到血液的撞击，而且这个撞击力并不小。人类心脏一天大约收缩10 万次，心脏瓣膜就受到10 万次的撞击，从力学损耗角度来讲，这是相当惊人的，因此对心脏瓣膜的要求相当高。

心脏瓣膜置换所用的人工机械瓣，采用的材料为超级耐磨的热解碳，即便如此依然有使用寿命。人工生物瓣膜的使用寿命则更短，一般10～15年。在体外性能评估中，瓣膜耐疲劳测试至关重要。一般，2 亿次的体外开关模拟测试（模拟心跳2 亿次），代表该瓣膜能用5年，4 亿次则代表能用10年。

为什么生物瓣只能耐受4 亿～5 亿次心跳，而正常人体瓣膜多数能耐受25 亿次以上的心跳呢？这是因为生物瓣膜是去细胞的没有活性的纤维组织，而正常人体瓣膜含有内皮细胞及间充质细胞，这两种细胞可以使人体瓣膜组织具有再生和修复能力。

随着机体的衰老，这两种细胞的活力将明显下降。人体自身瓣膜也很容易落入和生物瓣膜同样的命运，在夜以继日的血流冲击下出现衰败。这种衰败与生物瓣膜的衰败一样，和累积心跳有关系。可以说，心脏瓣膜衰败（瓣膜病）是人类长寿必须跨越的一道坎。

《2020年中国心外科手术和体外循环数据白皮书》显示，心脏瓣膜手术约占2020年心外科手术总量的29.6%。同时，老年患者和二次瓣膜手术患者逐年增加。

能“修”就尽量别“换”

远随着药物治疗的进步，冠心病的发病率及死亡率已开始下降，迎来了死亡率的拐点。而心脏瓣膜病是一种物理性结构改变，药物难以起到纠正作用，需要采用物理方式（如手术治疗）才能得到根本治疗。此外，目前也尚无明确有效的药物可以预防瓣膜病。

风湿性二尖瓣狭窄是瓣膜病中很常见的一类。风湿病是一种链球菌感染引发的免疫反应，“舔过关节，抓住心脏”是对风湿病的形象描述。当风湿引起的免疫反应侵犯到心脏瓣膜时，患者就会罹患风湿性心脏病，最常见的正是风湿性二尖瓣狭窄。

当心脏内原本柔软光滑的二尖瓣发生钙化、增厚、挛缩、融合等结构性改变时，患者就会出现肺淤血、心脏扩大，产生房颤、心衰等病理问题。临床治疗要靠手术，可以选择瓣膜修复或者瓣膜置换。

如前所述，瓣膜置换就是用人工机械瓣膜或者生物瓣膜来替换病变的瓣膜。但无论是机械瓣置换还是生物瓣置换，均存在一些不可避免的术后相关并发症：置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药，会增加术后出血与血栓的风险；置换生物瓣的患者存在生物瓣的耐久性问题和再次手术风险。

二尖瓣的人工瓣膜置换还是远期心功能丧失的重要原因之一。国内外多项研究证实，瓣膜置换术因破坏了瓣膜及瓣下结构，会严重影响左心室功能。

瓣膜修复则是通过外科手术方法修复二尖瓣，恢复二尖瓣功能，并且最大程度地保留了患者自身的二尖瓣解剖结构。瓣膜修复成形使用的是患者自身组织，没有排异性。患者术后无需服用抗凝药，很大程度上减少了出血与血栓的风险。成形术后患者心功能恢复更佳，生存质量大大提高，生存期更长。

相关循证医学证据显示，风湿性瓣膜修复术患者围术期的死亡率不到换瓣术的50%，远期不良事件发生率为换瓣术的1/3，患者术后10年的生存率超过换瓣术30%。

理念常给临床治疗“拉后腿”

尽管近年来我国风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的推广取得了一定进展，但目前仍然只有少数的大中心能开展。该技术的普及率和知晓率非常低。由于治疗理念及手术修复技术落后等原因，国内对于风湿性心脏瓣膜病的治疗仍以瓣膜置换手术为主。二尖瓣修复手术仅占10% 左右，而在医学发达国家，这一比例大约为70%。

经常在网络上看到患者咨询哪家医院瓣膜置换手术做得好？鲜少有患者知道瓣膜还可以修复，甚至很多医生对这项修复技术的可行性也认识不足。有不少人持这样的观点：风湿性二尖瓣病变的解剖结构复杂，没有修复的可行性。事实上，是否具有修复的可行性需要根据实际病变程度来判定。依照2006年美国病理分型，风湿性二尖瓣病变根据病变程度可依次分为隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，只有最严重的漏斗型不能进行修复。

一项关于风湿性二尖瓣病变调查的研究显示，只有14%的患者为漏斗型，也就是说80%以上的患者有可能通过修复得到救治。

北京安贞医院瓣膜外科中心负责人王坚刚介绍，目前他们的二尖瓣退行性病变修复率保持在95%以上，风湿性瓣膜病变修复率在75%以上，修复成功率及远期疗效均达到国际先进水平。

“四步法”将手术化繁为简

2010年，北京安贞医院瓣膜外科中心将国际先进技术与国人风湿性二尖瓣病理特点相结合，创造性地将风湿性二尖瓣修复总结为“四步法”，将手术规范为一种标准化、可重复性强、适用性广、易于推广的新型治疗技术。这大大降低了风湿性二尖瓣修复手术难度及二次手术率，同时促进了该治疗理念及技术在国内的推广。

通过一系列继续教育项目，风湿性心脏瓣膜病的手术修复理念被越来越多的医生接受。国内10 余个地区中心型心脏外科中心都已能熟练应用“四步法”开展风湿性二尖瓣修复手术。接受培训的心脏外科中心已累计完成风湿性二尖瓣成形术3000 余例，使其所在地区的风湿性二尖瓣手术修复率由2012年的10%左右提高到现在的60%～80%。

目前在北京安贞医院瓣膜外科中心，风湿性二尖瓣修复手术已经成为常规术式，日均手术量4～5 台。众多患者也因此获得了更好的临床预后和更高的生存质量。

主动脉瓣也能“修补”

一位年轻的女性在孕检时意外发现，主动脉瓣重度关闭不全且伴升主动脉扩张。医生建议其终止妊娠。这样的病例在临床屡见不鲜。

大多数年轻未育女性最终会选择生物瓣膜置换，目的是避免植入机械瓣膜假体后终身抗凝治疗所带来的复杂的妊娠期管理、并发症和华法林的潜在致畸等问题。然而，由于生物瓣膜衰败问题尚未解决，这些年轻患者却躲不过二次手术的伤害。针对这一难题，北京安贞医院瓣膜外科中心给出了新的答案。

阀板开关柄设计：采用1m长的角钢（规格为40＊40＊5）作为阀板开关柄，开关柄与阀板主板通过焊接连在一起，在开关柄末端进行开孔，孔径为20mm，末端孔通过绑定尼龙绳并引至沉箱顶预留钢筋处。在沉箱进水控制时，只需要操作人员站在沉箱顶拉紧或放松尼龙绳，即可进行沉箱进水控制。

主动脉瓣成形技术是近年来的研究热点。它能够较好地保留和维持瓣膜及心脏的生理功能，保持良好的血流动力学。但是，主动脉根部和主动脉瓣结构复杂；主动脉瓣膜菲薄，承受的血流压力大，因此主动脉瓣成形技术难度高，手术容错率低。正因为这样，该技术在国际上都仅在少数医院开展。

Ozaki 自体心包主动脉瓣成形术（AVneo 手术）是由Ozaki 医生和他的同事在2007年开始推广并使用。用患者自体心包修剪成主动脉瓣，可保证足够的瓣叶游离缘长度，增加了主动脉瓣叶有效对合面积，提高了瓣叶对合储备，并且保留了主动脉根部的正常运动功能。手术后没有血栓和排异问题，患者也无需服用抗凝药物。

北京安贞医院瓣膜外科中心目前已能够常规开展AVneo 手术，为育龄期女性群体的生育决策带来更多可能。

瓣膜置换也非一无是处

近年来，经导管瓣膜置换技术突飞猛进，已成为最热门的医学技术之一。经导管二尖瓣微创治疗在2018年和2019年曾连续2年被美国克利夫兰医学中心列为十大医学创新方向之一，与癌症免疫治疗、人工智能医疗、基因组学预防等齐名。

主动脉瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病。重度主动脉瓣狭窄患者会出现胸闷、胸痛、晕厥等症状，死亡率极高。开胸手术是治疗主动脉瓣狭窄的常规手段，需要在开胸、体外循环、心脏停跳下进行。而高龄患者以及合并其他脏器功能障碍的患者手术风险大，死亡率高。

2002年法国专家完成了全球首例经导管主动脉瓣植入术（TAVI 手术）。该手术通过外周血管将支架瓣膜植入体内，心脏不停跳，不用体外循环，创伤小，恢复快，给众多危重症患者和高龄患者带来了重获新生的机会。

如今，临床上已经可以对心脏的4个瓣膜（主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣）进行介入手术治疗。

瓣膜介入手术的一个局限性问题是，在X 线透视及超声指导下，术者无法直视瓣膜及心脏结构，对于复杂病例、解剖定位不清楚的病例，会增加手术难度和风险。针对这一难题，北京安贞医院瓣膜外科中心介入团队利用手术虚拟融合技术，成功地将术前三维CT 扫描与术中透视相融合，在术中虚拟出心脏三维结构，这大大增强了瓣膜及其周边结构的可视性，提高了瓣膜介入手术的精准度、安全性和成功率。