基于步态分析研究美多芭联合平衡功能训练对帕金森病患者平衡及步行能力的影响

张颖 钱辉 张亚军 蓝美洁 吴向荣 张宏卫

(绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴 312000)

帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二常见的神经退行性疾病，好发于60岁以上老年人群，静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势不稳等运动症状是其临床标志性特征〔1〕。研究报道显示平衡、步行功能障碍致使跌倒是PD死亡的重要原因〔2〕，严重影响了PD患者的生活质量和预后〔3〕。因害怕跌倒致PD患者行走次数减少，从而身体失用性肌萎缩致肌力减退的风险增加，跌倒的可能性进一步提高的恶性循环〔3〕。随着左旋多巴类药物毒副作用及用药依从性偏低给老年PD患者带来的疾苦凸显〔4，5〕，通过联合非药物治疗〔6～10〕来控制和改善PD患者的运动和非运动症状已越来越被同行重视。而近年文献关于药物联合太极拳、强化下肢运动或抗阻训练、自我效能与教育干预等〔11～13〕对老年PD患者平衡及步行功能影响的研究尚有报道，但通过步态分析技术研究口服美多芭联合平衡功能训练对老年PD患者平衡及步行能力的影响较少。本研究通过定量分析步态时空参数特征及Berg平衡量表(BBS)评分判断美多芭联合平衡功能训练对PD患者平衡及步行能力的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究方案经医院伦理委员会批准，选择2019年1月至2020年4月绍兴文理学院附属医院(绍兴市康复医院)神经康复科、神经内科病房、门诊及结合自媒体募集符合纳入标准的PD患者38例，纳入标准：符合中国PD的诊断标准(2016版)〔14〕；年龄≥50岁且经评估存在步行和平衡功能降低或受损者；经危险分层及专科医生判断，定义为中、低危险者；经专科医生同意参与干预和或治疗；自愿参加，受试者签署书面知情同意书。排除标准：不稳定的严重心血管、肾脏、肝脏疾病患者；急性全身感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大；下肢骨折或其他损伤影响步行者；有严重认知障碍〔简易智力状态检查(MMSE)量表<10分〕或精神疾病；Hoehn-Yahr分级>3期者；配合度差、中途退出者。将患者随机分为单纯药物治疗组(18例)作为对照组和平衡功能训练组(20例)为观察组，其中，对照组男10例，女8例：年龄52～83岁，平均(71.89±8.06)岁，体重(63.61±6.12)kg，Hoehn-Yahr分级(2.89±0.21)级；观察组男9例，女11例；年龄51～76岁，平均(67.00±6.17)岁，体重(62.85±13.25)kg，Hoehn-Yahr分级(3.00±0.00)级。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法 两组均常规口服美多巴制剂药并给予常规心理咨询、用药指导及PD健康宣教并按时复诊评估；观察组在此基础上行平衡功能训练5 d/w，共干预4 w，打卡反馈每日训练情况(采用电话、短信或微信方式)；每2 w进行功能训练指导及调整运动强度，平衡功能训练方案：第1周俯卧位支撑负重训练，第1步：患者俯卧位，双膝双腕支撑于软垫上，抬头向前直视，轮替充分伸展单个上肢或下肢并保持身体稳定。第2步：在第1步基础上，患者俯卧位，双膝双腕支撑于软垫上，抬头向前直视，交替充分伸展左上肢右下肢、右上肢左下肢及同侧上下肢并保持身体稳定。每次持续15～20 s，每肢10次/组。45%靶心率(THR)，30 min/次，2次/d，5 d/w。第2周双-单膝支撑负重训练，第3步：在第2步基础上，患者双膝支撑于软垫上，抬头向前直视，双足交替且尽可能轻放于身前软垫上并保持身体稳定。第4步：在第3步基础上，患者膝足前后支撑于软垫上，抬头向前直视并保持身体稳定，双上肢左右、前后及上下交叉拾物训练并保持视觉紧随，阻力由四级肌力渐进到五级肌力。每次持续15～20 s，每肢10次/组。45%THR，30 min/次，2次/d，5 d/w。第3周手膝互碰训练，第5步：在第4步基础上，患者站立休息位，双眼直视并保持身体稳定，同侧手膝互碰过渡到左右手膝互碰并保持稳定。每次持续10～15 s，10次/组，共10组。65%THR，45 min/次，2次/d，5 d/w。第4周跨越障碍物训练，第6步：在第5步基础上，患者站立休息位，双眼直视并保持身体稳定，双足前适当处放置患者可跨越障碍物，一足向前跨越出保持10 s身体稳定后同足向后跨越回位保持10 s身体稳定，左右足轮替，并逐步提高障碍物高度和放置远度。10次/组，共10组。65%THR，45 min/次，2次/d，5 d/w。每阶段前后热身15 min；THR计算公式：〔(220-年龄)-静态心率〕×(60%～80%)+静态心率。

1.3评估方法 两组治疗前后均采用美国NORAXON MYOPRESSURE步态采集分析系统。测试前，患者裸足在测试跑台上行走以适应至日常自然行走状态后点击采集步态时空参数进行定量分析；采用Berg平衡量表(BBS)评估平衡功能，评分越高，平衡功能越好，跌倒风险越低。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结 果

对照组治疗前BBS评分及步态参数无显著差异(P>0.05)，治疗后，观察组BBS评分较治疗前明显升高，步行时步长明显增长，步频明显缩短(均P<0.05)，且观察组明显优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后BBS评分和步态相关参数比较

3 讨 论

进行性平衡及步行功能障碍是老年PD的一种常见特征性运动障碍，临床上存在多种形式如慌张步态、冻结步态、姿势不稳致跌倒等〔16〕。步态分析能定量化发现PD患者步态异常、监测病程进展〔17〕，分析PD患者步行时步态障碍特点和程度〔18〕；BBS是目前临床上最常用的平衡功能评定量表，具有较好的信度和效度〔19，20〕。本研究说明观察组平衡功能提高。这可能与本干预方案特点密切相关，本方案注重患者在常规口服美多芭制剂下进行平衡功能训练，体位由俯卧位渐进到站立位的过程中，支撑点由四点逐转变至一点，逐渐缩小身体支撑面积，干预时间也随之加长；由于体位的改变，人体重心的提高，支撑面积的减少及运动持续时间延长，提高了患者对身体运动的协调控制能力，促进了患者的平衡功能提升，独立步行的稳定性提高；同时，低强度运动训练有助于平衡功能改善〔21〕。

有研究显示，在病程<1年的PD患者统一PD评定量表3.0(UPDRSⅢ)评分各项得分中，姿势或步态异常最高〔22〕，存在步态参数异常，如步速下降、步长减小和步频增加等〔23，15〕；本研究结果表明显示，观察组干预后，步长增大，步频减低，步态参数明显向好转变，步态障碍得到有效的控制，步行功能好转。这可能与本干预方案中跨越障碍物密切相关，随着障碍物高度上升和放置距离延长，患者必将提高下肢跨越高度和长度，从而有效改善步长、步频参数，降低了患者的步态障碍程度。另外，PD患者在单纯服用美多芭未行平衡功能训练下，步长变短，步频增高，BBS评分降低，表明患者平衡步行功能障碍逐渐加重，患者的跌倒风险提高，表明单一用药难以有效抑制PD患者运动症状的逐渐恶化〔24〕。

有研究表明，随着用药量的增加和治疗时间延长，开关现象、剂末现象、运动波动等毒副作用趋势增加明显〔25〕，单一药物疗效减退，疗效难以达到最佳。本研究结果证实，美多芭联合平衡功能训练能有效抑制老年PD患者运动症状，明显提高患者平衡及步行功能，抑制了PD患者步态障碍恶化趋势，降低了PD患者的跌倒风险，临床效果明显优于单口服常规美多芭制剂的PD患者，且用药量及药物毒副作用得到有效控制和避免；同时平衡功能训练方案简单易行。