肌管阻滞对膝关节置换术后镇痛效果及血流动力学的影响

张雪涛 臧兴华 吕东 庞涛 裴亚丽

(1滕州市中心人民医院，山东 滕州 277599；2滕州市中医医院)

膝关节置换术(KA)是解除终末期膝骨关节炎患者疼痛的有效方式，其临床效果已被证实，但面临较为严重的术后疼痛问题〔1,2〕。有研究表明〔3〕，约60%的KA患者在术后发生中、重度疼痛，不仅增加早期功能锻炼的难度，导致恢复时间延长及患者满意度降低，而且会引发机体应激状态，增加代谢量，甚至对心肺功能造成影响。因此，研究有效的KA术后镇痛方式一直是临床重点关注的话题。随着麻醉医学的发展，临床镇痛方式逐渐多样化，阿片类药物或非甾体类抗炎药全身镇痛、关节腔注射、连续股神经阻滞、自控硬膜外镇痛、冷疗镇痛及多模式镇痛等方式已应用于KA术后镇痛，但尚未形成标准化镇痛方案〔4〕。连续股神经阻滞因镇痛效果好、并发症少备受关注，但其将导致股四头肌肌力降低，提高患者跌倒风险，推迟早期锻炼时间。关节腔周围注射具有操作简单、效果好、安全性高的优势，但在减轻膝关节前方的疼痛时效果不佳。肌管阻滞是仅阻滞感觉神经的镇痛方式，减少或不影响股四头肌肌力，有利于患者早期康复锻炼，在临床应用范围逐渐拓宽，但在减轻膝关节后方的疼痛时效果不佳。因此，选用恰当的联合镇痛方式可弥补单一镇痛方式的不足，改善镇痛效果。目前临床对肌管阻滞联合关节腔周围注射与连续股神经阻滞镇痛效果比较的研究尚少。本研究拟对比分析肌管阻滞联合关节腔周围注射、股神经阻滞对患者血流动力学的影响及术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年2月至2020年2月行KA治疗的膝骨关节炎患者115例，采用肌管阻滞联合关节腔周围注射59例(观察组)、股神经阻滞56例(对照组)。纳入标准：(1)符合《膝关节骨性关节炎诊断及治疗》中膝骨关节炎诊断标准〔5〕，年龄≥60岁；(2)符合KA指征，初次行KA；(3)单侧患病；(4)美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)精神正常，可正常沟通。排除标准：(1)术前凝血功能异常者；(2)合并心、脑血管疾病，主要器官功能严重不全者；(3)麻醉药物过敏史，药物、酒精滥用史；(4)下肢肌肉、神经病变者；(5)穿刺位置皮肤感染或破损者；(6)近7 d内服用抗凝药物或非甾体药物；(7)病例资料缺失，随访时间<12个月。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 对照组行超声引导下股神经阻滞。全麻前，放置超声探头于患侧腹股沟与韧带相平行的位置，于韧带中间确定股动脉(搏动的环状结构)、股神经(股动脉外侧的扁圆形、高回声结构)位置。单次注入0.5%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司；国药准字H20133181；100 mg/ml)20 ml、肾上腺素(北京市永康药业有限公司；国药准字H11020584)0.1 mg，尽量保证药液包绕神经。与电子镇痛泵连接，术后以5 ml/h的速度泵注0.2%罗哌卡因。

观察组行肌管阻滞联合关节腔周围注射。全麻前，超声引导下行肌管阻滞，放置超声探头于髌骨和髂前上棘的连线中间位置，确定收肌管中股动脉位置，经平面内进针技术穿刺，单次注射0.5%罗哌卡因20 ml、肾上腺素0.1 mg，超声确认药液均匀分布于股动脉周围。术后截骨后、安装假体前进行关节腔周围注射，配制注射液，采用注射用水将0.5%罗哌卡因20 ml、氯诺昔康(北京利祥制药有限公司；国药准字H20058995；8 mg)8 mg、肾上腺素0.3 mg稀释为50 ml。在内侧与外侧韧带股骨、胫骨止点，腓肠肌内侧与外侧头止点、关节囊注射40 ml，在股四头肌肌腱、髌韧带注射10 ml。

表1 两组基线资料比较

1.3评价指标 比较两组手术时间、止血带时间、住院时间、并发症。术后4、8、12、24、48 h采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价术后镇痛效果。比较两组连接镇痛装置时(T0)、连接后12 h(T1)、连接后48 h(T2)时血流动力学指标〔心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)〕。术后随访12个月，比较两组下肢深静脉血栓(DVT)发生率。出院时，术后3、6、9、12个月采用Lysholm评分评价膝关节功能恢复情况〔6〕。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组恢复情况比较 两组均顺利完成手术，两组手术时间、止血带使用时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2两组并发症、无症状肌间静脉血栓发生率比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，切口渗液经换药处理后明显好转，未发生切口感染；血肿、无症状肌间静脉血栓未处理，血肿出院时已被吸收；瘀斑经口服氨甲环酸后消退。见表3。

表2 两组恢复情况比较

表3 两组并发症、无症状肌间静脉血栓发生率比较〔n(%)〕

2.3两组术后VAS比较 术后4、8、12、24 h，观察组VAS显著低于对照组(P<0.001)；且随时间增加，两组明显升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS比较分)

2.4两组围术期血流动力学指标比较 T0时，两组HR差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，观察组显著低于对照组(P<0.001)；与T0时比较，对照组T1、T2时HR显著升高；与T1时比较，T2时显著降低(P<0.05)。T0、T1、T2时，两组SpO2、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组围术期HR、SpO2、MAP比较

2.5随访结果 随访期间，观察组DVT发生率(1例)显著低于对照组(8例；χ2=4.689，P=0.030)；出院时、术后3个月观察组膝关节Lysholm评分显著高于对照组(P<0.001)，术后6、9、12个月，两组差异均无统计学意义(P>0.05)；与出院时比较，两组术后3、6、9、12个月均显著升高(P<0.05)；与术后3个月比较，术后6、9、12个月均显著升高(P<0.05)；与术后6个月比较，术后9、12个月均显著升高(P<0.05)。见表6。

表6 两组不同时间点膝关节功能Lysholm评分比较分)

3 讨 论

有报道显示〔7,8〕，KA术后疼痛通常是假体置入、关节置换损伤骨与软组织所致，关节腔中组织与结构在各种化学、机械、炎症等因素的刺激下产生神经冲动，通过脊髓背根神经节、背角传导至下丘脑，引发中枢神经元痛觉感受，可持续2～3 d甚至更长。此外，有学者认为〔9〕，长时间使用止血带，术后患处组织水肿，以及患者早期行功能锻炼，也是主要的致痛原因。积极采取有效的镇痛方式减轻KA术后疼痛，对于加快患者康复、降低医疗费用、改善患者就医体验意义重大。作用于不同疼痛机制、不同阶段的多模式、多环节镇痛方式被认为具有更好的镇痛效果。

超声引导下行股神经阻滞可有效减轻KA术后疼痛，降低阿片类药物使用量，但其以牺牲下肢运动为代价，可能导致股四头肌无力、跌倒或行走困难等问题，限制了该镇痛方式的应用〔10〕。收肌管是长度约为14 cm的管状间隙，由缝匠肌、长收肌、股内侧肌、大收肌围绕而成，将局麻药物注入该间隙阻滞隐神经，因其特殊的位置可获取较高的阻滞成功率，镇痛效果好，且能降低麻醉药物对股四头肌肌力的影响，有利于患者早期锻炼以恢复运动能力〔11〕。此外，肌管阻滞可维持术后长达12 h的镇痛效果，且不会对伸膝肌力产生影响。Gadsden等〔12〕研究显示，收肌管阻滞有利于控制术中出血与血压，避免血压大幅度波动。然而，由于神经支配区域的限制，收肌管阻滞虽然在减轻膝关节内侧与前方的疼痛时效果基本满意，但无法充分减轻后方疼痛。关节腔周围注射将阿片类药物、抗炎药物及局麻药物混合物注入关节周围，本研究选取的注射部位痛觉感受器丰富，可获取较好的镇痛效果，降低围术期阿片类药物用量。肌管阻滞联合关节腔周围注射具有协同作用，同时减轻膝关节内侧、前方、后方疼痛，获取更为全面的镇痛效果。本研究结果提示相较于股神经阻滞，肌管阻滞联合关节腔周围注射术后镇痛效果更好，且对患者血流动力学影响小。胡玲等〔13〕研究显示，在老年患者KA术后应用超声引导下收肌管联合膝关节后囊间隙注射阻滞镇痛效果更完善，且安全可靠，本研究结果与其具有一致性。

DVT是KA术后常见的远期并发症，将导致血栓形成后综合征、急性肺栓塞，甚至引发心源性休克及猝死〔14〕。有学者认为〔15〕，DVT的发生与术后静脉回流阻塞、康复活动不良及镇痛方式具有密切关联。本研究结果提示肌管阻滞联合关节腔周围注射可促进术后早期膝关节功能恢复，并减少DVT发生。推测原因为该镇痛方式术后4～24 h疼痛较轻，患者可早期开展功能锻炼，显著减少DVT。

综上，相较于股神经阻滞，肌管阻滞联合关节腔周围注射在KA术后镇痛效果更好，且对血流动力学的影响更小，有利于早期膝关节功能恢复、减少DVT。KA术后疼痛管理具有复杂性及多模式特征，需加强对患者个体特征、预估疼痛程度、可能并发症、麻醉侵入性、患者舒适度等因素的综合分析，选用安全、有效的镇痛方式，提高镇痛水平及患者满意度。