老年肺癌患者胸腔镜手术后肺不张发生影响因素

张道忠 王树军 曹亮 刘金山 姜淮 王义

(淮南新华医院胸心外科，安徽 淮南 232052)

肺癌多发于长期吸烟或接触电离辐射的老年人群，若未得到及时有效诊治会发生癌细胞浸润或远处转移，威胁患者预后〔1〕。目前，胸腔镜手术为临床治疗老年肺癌患者的常用方案，具有创伤小、术后恢复快等优势，能够在电视摄像系统的辅助下切除病灶，可抑制病情进展，提高患者生存质量〔2，3〕。但有研究表明，胸腔镜术后具有较高的肺不张发生风险，临床表现为呼吸困难、发绀、甚至咯血等，影响患者术后恢复〔4〕。因此，积极探寻老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张的影响因素并给予针对性防治措施至关重要。本研究分析老年肺癌患者胸腔镜手术后肺不张发生及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医学伦理委员会审核批准，选取2017年1月至2021年3月安徽省淮南新华医院收治的120例老年肺癌患者作为研究对象。男73例，女47例；年龄60～75岁，平均(67.31±4.26)岁；体重指数(BMI)18.01～26.67 kg/m2，平均(21.14±1.04)kg/m2；临床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理类型：鳞状细胞癌29例，腺癌78例，大细胞癌13例。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①肺癌符合《临床肿瘤学》〔5〕中相关诊断标准，且经胸部CT检查、实验室化验检查、病理学检查证实；②血流动力学稳定；③接受胸腔镜手术治疗，符合手术适应证，且术后定期至院接受随访；④患者及家属对研究知情且自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①预计生存期<3个月或术后病死患者；②术前已存在肺不张患者；③合并其他部位恶性肿瘤患者；④凝血功能异常者；⑤合并严重心、肝、肾功能障碍者；⑥术前已接受化疗、放疗治疗者。

1.3老年肺癌患者胸腔镜手术及肺不张评估方法 患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，选择腋中线和腋后线平行连线的第7～8肋间行1.5 cm长切口，置入30°胸腔镜探查胸腔、肿瘤情况；腋前线偏前第4或第5肋间4.0～5.0 cm长切口为主操作孔，必要时于肩胛下角平行第8肋间作1.5 cm长切口为副操作孔，于镜下完成亚肺叶或肺叶切除、肺门及纵隔淋巴结清扫术。术后观察4～5 d，参照《呼吸病学(第2版)》〔6〕中相关标准评估肺不张发生情况：①患病一侧可见胸廓向下塌陷，两肋骨之间间隙变窄；②肺界叩诊时可出现浊音；③胸部X线可见叶间裂向患处移位，患侧密度均匀升高，患侧肋骨之间空隙变窄。将发生肺不张的患者纳入发生组，将未发生肺不张的患者纳入未发生组。

1.4基线资料收集分析方法 询问并记录患者基线资料，内容主要包括年龄、性别、BMI、病理类型、手术方式、手术时间、临床分期、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血压(收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg)、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月或以上则可定义有吸烟史)；采集患者术前1 d空腹外周肘静脉血6 ml，分别置于两支试管中，每管3 ml，其中一管以3 000 r/min速率离心10 min(赛默飞Pico-17微量离心机)，使用Sysmex XXT-1800i全自动血细胞分析仪检测血清白蛋白(ALB)；另一管采用显微镜计数法测定全血白细胞计数(WBC)；于术后次日，采用视觉模拟评分(VAS)〔7〕对患者疼痛程度进行评估，总分为10分，分数越高则表示术后疼痛程度越严重。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行独立样本t、χ2检验、连续校正χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生组、未发生组基线资料对比 发生组术前WBC水平、术后VAS、有吸烟史占比均高于未发生组，手术时间长于未发生组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张影响因素的多元Logistic回归分析 将2.1经比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量(吸烟史：有=“1”，无=“0”)，将老年肺癌患者胸腔镜手术后肺不张发生情况作为因变量(发生=“1”，未发生=“0”)，经二元回归分析后，将2.1中比较结果P值放宽至<0.20，纳入符合条件的变量(年龄、ALB)，全部纳入作为自变量并赋值；经多元Logistic回归分析发现，术前WBC水平高、术后VAS高、手术时间长、有吸烟史均可能为老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 发生组、未发生组基线资料对比

表2 老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张的多元Logistic回归分析

3 讨 论

随着微创技术的不断发展，胸腔镜手术已逐渐成为临床治疗部分肺癌患者的首选术式，具有创伤小、术后恢复快等特点〔8〕。尽管胸腔镜属于微创手术，但在肺叶、肺段切除过程中有一定物理牵张作用，肺组织难免受到一定影响，患者术后心、肺功能可能会发生不良改变〔9〕。本研究结果表明老年肺癌患者胸腔镜手术后具有一定的肺不张发生风险，需积极探讨肺不张发生的影响因素并采取合理干预措施。

本研究经多元Logistic回归分析发现，术前WBC水平高、术后VAS高、手术时间长、有吸烟史均可能为老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张的影响因素。逐个分析上述因素可能为：①术前WBC水平高。WBC为炎性反应标志物，术前WBC水平较高可造成广泛的炎症性破坏，邻近间质及肺泡受损，组织出现再生和纤维化，最终致使肺容积缩小，进而诱发肺不张〔10〕。同时，WBC水平高导致患者出现慢性炎症时，细胞浸润、黏膜充血和水肿等均可导致支气管管壁增厚，分泌物异常增多，从而引起管腔狭窄，气道阻力增加，并进一步增加肺不张的发生风险。对此建议，老年肺癌患者应于胸腔镜术前检测WBC水平，并积极采取抗生素、体位引流等干预措施，严格控制肺部炎症，预防呼吸道阻塞，降低术后肺不张的发生率。②有吸烟史。长期吸烟会影响人体呼吸功能，导致支气管黏膜鳞状上皮化生，支气管上皮纤毛变短，进而纤毛运动受限，患者呼吸功能及排痰能力减弱，增加术后肺不张风险〔11,12〕。此外，吸烟会促进支气管杯状细胞增生，黏膜腺体肥大，分泌物增多，肺泡中吞噬细胞功能减弱，利于病原微生物侵袭，最终降低肺功能，增加术后肺不张的发生风险〔13,14〕。对此建议，对于有吸烟史的老年肺癌患者，医护人员应告知术前戒烟至少2 w以上，减轻呼吸道慢性炎症，增强呼吸道防御系统，促进黏膜纤毛功能的恢复，进而避免术后肺不张的发生。③手术时间长。胸腔镜手术时间越长，组织暴露的时间越久，患者创伤应激程度较高，从进而增加手术对机体功能的影响；同时，手术时间越长，患者的失血量可能越大，体温降低时间更长，并直接对患者心肺功能造成影响，提高术后肺不张发生率〔15,16〕。对此建议，术前应评估肺癌患者各项指标并制定合理的手术方案，术中加强呼吸道管理，尽可能缩短手术时间，术后密切观察患者呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度等，时刻预防肺不张的发生，必要时可使用纤维支气管镜进行吸痰处理，清除气道内分泌物和痰块，促进肺复张。④术后VAS高。术后切口疼痛的老年患者不敢用力咳嗽、排痰和深呼吸，进而导致支气管尤其是肺段支气管内痰液、黏液、血凝块无法有效排出，使得分泌物阻塞支气管管腔，外界空气无法进入肺泡，最终诱发肺不张〔17,18〕。因此，术后应结合老年肺癌患者耐受情况适当选用镇痛药物和镇痛泵，效果不佳者可肌注镇痛药；并给予胸带包扎固定减轻切口疼痛，但切勿过紧而影响呼吸功能；术后每2 h翻身叩背1次，指导患者反复用力吹气球以促使肺叶重新膨胀，对于痰液难以排出者，应及时采取雾化祛痰处理，保持呼吸道通畅，这对于预防胸腔镜术后肺不张的发生可能具有积极意义。

综上，老年肺癌患者胸腔镜手术后肺不张发生风险较高，术前WBC水平高、术后VAS高、手术时间长、有吸烟史均可能为老年肺癌患者胸腔镜手术后发生肺不张的危险因素，临床应就此展开相应的防治措施以降低胸腔镜术后肺不张的发生风险。