急性期miR-355水平与老年ACI患者日常生活能力康复效果的关系

蒲志强 麦超 曹小平 杨凡慧

(川北医学院附属医院 1急诊内科，四川 南充 637000；2核医学科)

目前认为动脉粥样硬化是导致急性脑梗死(ACI)发生的重要原因，多数患者存在血流动力学异常，即使经过积极治疗仍会遗留有瘫痪、失语等后遗症，影响患者生活质量和身心健康。目前认为在ACI发生后患者脑部出现水肿，存在严重的神经功能缺损，脑部血流阻塞造成脑组织出现不可逆性损伤，一旦治疗不及时患者预后较差〔1〕。积极有效的康复护理能够早期促进患者神经功能恢复，为患者提供心理、生理综合性的措施，但如何评价康复效果及康复治疗的影响因素临床报道极为少见，近年来发现微小RNA(miR)属于具有调节基因转录后表达重要非编码小分子RNA，在细胞增殖、分化、凋亡过程中具有重要作用，对神经元发育、损伤修复等生命过程均可以调控，因此同脑卒中发生发展具有密切关系〔2〕。本研究拟分析血清中miR-355水平与老年ACI患者日常生活能力(ADL)康复效果的关系。

1 资料与方法

1.1资料 选取川北医学院附属医院2017年1月至2019年2月收治的119例老年ACI患者，采集患者入院72 h内静脉血检测血清miR-355水平，所有患者急性期后在医院康复中心接受康复治疗，根据康复治疗后3个月患者的ADL量表评分将其分为良好组(ADL评分≥60分)54例、不良组(ADL评分<60分)65例。纳入标准：(1)ACI患者的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准；(2)年龄60～79岁；(3)经前期治疗，患者病情稳定，接受康复治疗且康复治疗由同一组医护人员完成；(4)患者的康复治疗时间至少1个月。排除标准：(1)高血压脑出血、动脉瘤破裂、颅内肿瘤者；(2)短暂性脑缺血发作；(3)既往伴有肢体功能障碍、阿尔茨海默病、精神疾病；(4)数据缺失。

1.2血清miR-355检测方法 抽取空腹静脉血5 ml以2 000 r/min离心30 min，分离血清，采用Trizol法提取总RNA，采用分光光度计检测RNA质量，采用加尾法反转录及实时荧光定量PCR检测血清miRNA表达，逆转录试剂盒为日本东芝公司提供，按照说明书严格操作。PCR条件：95℃预变性2 min，95℃变性5 s，60℃退火30 s，72℃延伸40 s，40个循环后在凝胶成像 GIS 分析仪中观察 DNA 电泳条带并拍照。

1.3康复治疗措施 为患者制定个体化康复护理，分为卧床期、离床期、步行期和言语训练期，卧床期指导患者保持肢体功能训练，轻柔按摩患侧肢体缓解肌肉痉挛，训练吞咽功能；离床期鼓励患者床上练习移动，保持坐立状态30 min以上，下肢力量恢复较好鼓励患者下地站立，练习平衡能力；步行期指导患者由卧位到膝立位、由膝立位到单膝立位，然后帮助患者转移重心开始训练缓慢步行，待基本步伐稳定后再训练其慢慢改善步态，同时需加强手部康复训练；言语功能训练根据患者言语功能状况每天开展对话练习超过30 min，叮嘱家属定期和患者进行交流。

1.4一般资料收集 收集两组年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟、饮酒、入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)神经功能缺损评分、脑梗死体积(小梗死<5.0 cm3、中梗死5.0～10.0 cm3、大梗死>10.0 cm3)、高血压、糖尿病、高脂血症的合并情况；收集患者基础资料，包括年龄、性别、发病至入院时间、梗死体积、部位、NIHSS等。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组急性期血清miR-355水平比较 良好组血清miR-355相对表达水平(0.541±0.166)高于不良组(0.392±0.115)，差异有统计学意义(t=5.763，P=0.000)。

2.2两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高脂血症情况差异无统计学意义(P>0.05)；两组高血压、糖尿病、NIHSS、脑梗死体积差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

2.3影响ACI患者ADL康复效果的多因素分析 以ACI患者ADL康复效果作为因变量，合并高血压、合并糖尿病、NIHSS、脑梗死体积、血清miR-355相对表达作为自变量，建立Logistic回归模型。伴有糖尿病、入院时NIHSS>15分、大梗死病灶、血清miR-355相对表达降低是ACI患者康复治疗后ADL康复效果不佳的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响ACI患者ADL的Logistic多因素分析结果

3 讨 论

ACI属于神经系统最为常见的疾病类型，具有发病率高、致残率高的特点，对患者生活质量与身心健康产生严重影响，目前我国脑卒中发病率位居世界首位，每年新发脑卒中患者(109.7～217.0)/10万人〔3〕。一般情况下人体血脑屏障呈现不通透状态，起到了屏障功能，可以严格限制水溶性物质等电解质进入脑组织，同时可以将极性物质转运出系统，参与中枢系统内神经递质的降解，维持脑内神经递质的稳定〔4〕。缺血发生后会造成脑组织血脑屏障损伤加重，神经功能发生缺损，同时体内自由基大量形成，细胞内钙离子发生超载，细胞因子分泌增多后造成了脑部内皮细胞损伤，微循环结构出现变化，引发血脑屏障功能与结构破坏〔5,6〕。此外还有学者认为脑梗死主要是动脉内膜深层发生脂肪变性和胆固醇沉积，粥样硬化斑块形成后纤维组织增生，斑块内膜破裂出血，引发血小板凝集，梗死发生后一部分脑细胞坏死；但另一部分为可逆性缺血损伤，这一区域细胞结构存在功能损伤，因此经过积极治疗后可以得到挽救，恢复相应功能〔7〕。急性脑梗死的发生主要是局部脑血液流动中断形成脑组织缺氧、缺血，伴随神经元细胞、胶质细胞出现损伤，而多数患者由动脉粥样硬化引发。破裂的斑块会激活血小板同暴露胶原蛋白发生结合，促进体内凝血进而形成局部血栓，一旦出现堵塞相应血管或脱落伴随血液流通就会导致脑梗死发生〔8〕。

现代医学认为血流动力学发生变化后体内蛋白合成被抑制，神经递质和能量代谢发生紊乱，炎症反应加重，呈现级联反应扩大，患者脑部损伤会加重，对于急性发作患者目前认为神经细胞快速死亡成为不可逆死亡，而对于半暗带区域细胞存活的时间不同，通过挽救半暗带区域神经细胞尽早恢复梗死区域血液灌注能够改善患者预后〔9〕。研究发现有效的康复治疗一方面通过提升脑可塑性与功能重组，ACI发生后人体突触功能损伤导致膜兴奋性发生变化，而合理地开展护理模式能够促进突触新的连接生长或原来在功能上不起作用或作用甚小的潜在连接重现〔10〕。另一方面开展康复治疗可以防止肌肉萎缩、关节僵直等继发性功能障碍发生，通过训练可以逐渐减少护士协助作用，让患者逐步过渡到自我护理，通过训练过程中耐心指导和给予鼓励等增强患者信心，带动患者主观能动性，让患者主动参与日常活动练习，达到部分或全部自理，有效减轻临床康复工作压力，节约了人力资源，提升了康复效果〔11,12〕。

目前临床对于如何评价康复训练的效果临床说法不一，近年来发现miRNA属于短链非编码RNA，对基因表达可以进行转录后调控，能够在细胞正常活动中起到重要的调节作用，参与组织器官的发育和形成过程，与疾病的发展密切相关，与细胞增殖、分化和凋亡有关〔13〕。有研究表明miRNA可以参与神经系统发生、发育和修复过程，且与脑卒中发生关系密切，能够在一定程度上反映病情的严重程度〔14〕。miR-355对神经元生长、分化、发育具有重要作用，在局灶性脑缺血再灌注模型中表达降低〔15〕。研究证实miR-355是脑组织特异性miRNA，动物学研究证实应用miR-355拮抗药物可以诱导细胞出现凋亡，提示其可能调节相应的靶基因参与脑卒中早期损伤过程与血管形成、神经元修复过程，因此可以监测其浓度变化了解脑组织损伤及修复情况〔16,17〕。研究发现合并糖尿病患者康复治疗效果下降，主要是体内血糖升高会导致血管内皮损伤加重，动脉粥样硬化程度严重，因此神经功能损伤程度更重，治疗预后不佳〔18〕。NIHSS是临床最为常用的评估神经功能损伤程度指标，而梗死病灶的面积越大说明患者病情越严重，治疗的预后越差，且两者与血清miR-355相对表达降低，提示患者病情危重程度同血清miR-355表达之间密切相关，进一步提示临床能够通过逆转血清miR-355表达在开展ACI治疗上发挥重要作用〔19,20〕。

本研究结果提示经康复治疗后效果良好的患者体内血清miR-355表达升高；合并高血压、糖尿病、NIHSS、脑梗死病灶大小对患者康复治疗效果具有一定影响。多因素分析说明康复治疗ACI患者效果受到合并糖尿病、NIHSS升高、梗死病灶较大及血清miR-355相对表达降低影响，临床可采取测定血清miR-355表达情况对患者治疗预后进行初期评价。本研究证实了康复治疗应用在ACI患者中的作用，同时对于影响治疗效果的因素进行分析，为临床合理评估预后提供了依据，同时本研究和以往研究不同的是引入了血清miR-355水平变化同治疗效果之间的关系，为临床评价预后提供了更为简便的手段。但本研究随访时间短，入组患者数量少，因此还需扩充样本量、长期随访深入论证分析。