CAR、NLR、MLR对老年髋部骨折患者术后1年内死亡的预测价值分析

赵 旭 于福生 田 野 刘丹平

老年髋部骨折通常是由于外界暴力导致，临床中以股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折为主，致残率及致死率在国内外统计研究中的报道都较高[1]。随着老龄化的不断加速[2]，预计在2050年全球老龄人口将达到450万人[3]，而国内每年髋部骨折的人数为150万人次，而且还在持续增长阶段[4]。老年髋部骨折患者数量的不断增加，耗费了家庭及社会大量人力、物力以及财力。尽早手术治疗是改善老年髋骨骨折患者最终预后状态、提高生存质量的有效手段，在国内外的研究中，老年髋部骨折术后1年内的死亡率仍高达20%～40%[5]，国内有关研究高达31.9%[6]。降低老年患者手术死亡率、尽可能恢复患者受伤前的生活状态，不仅可以提高患者医疗质量，还可以促进医患关系的和谐发展。因此国内外学者对老年髋关节部位骨折手术死亡率的相关危险因素进行了相关研究，并成为当前及未来的一大热点。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2019年12月至2020年12月于锦州医科大学附属第一医院关节外科1病区和丹东市第一医院骨科初次行手术治疗的268例老年髋部骨折患者资料。本研究获得锦州医科大学附属第一医院伦理委员会和丹东市第一医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.1.1 纳入标准：①经过影像学相关检查及病史，为新鲜的髋关节部位的骨折(粗隆间骨折、股骨颈骨折，骨折时间<3个星期)；②年龄≥65岁；③患者已手术治疗；④受伤机制为低能量损伤；⑤单侧的髋关节骨折；⑥病例资料完整，随访无中断；⑦患者及家属对该研究知情同意，自愿配合。

1.1.2 排除标准：①陈旧性髋关节骨折，骨折时间≥3个星期；②年龄<65岁；③行保守治疗者；④因高处坠落、车祸等高能量损伤者；⑤肿瘤等其他因素导致的病理骨折；⑥两侧髋关节均骨折者；⑦病例资料缺失，随访中断；⑧既往行髋关节部位手术者及髋关节二次或者多次骨折者；⑨患者入院前本身就罹患威胁生命的疾病及出院后非自然死亡者。研究共纳入268例患者,男性177例,女性91例；年龄65～99岁,平均75.7岁;

1.2 临床数据收集 通过手机、固定电话、微信医患咨询平台及患者定期复诊，获取患者最终生存状态设定为本次研究的因变量，查阅患者基本信息资料(如性别、年龄、合并内科疾病数、骨折类型、手术方式、手术时间、麻醉方式、ASA分级、肺功能分级)和入院时第一次及手术后复查第一次的BMI、白细胞、红细胞、CRP、ALB、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞两次化验的平均值进行完整记录作为本研究的自变量，进一步分组统计分析。

2.结果

2.1 单因素分析 随访268名患者无一失访，共37名患者死亡，老年髋部骨折术后1年死亡率为13.8%。单因素分析提示，老年髋部骨折术后1年死亡率与年龄、合并内科疾病数、ASA分级、肺功能分级、CRP、CAR、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR有关系，存活组与死亡组间差异明显(P<0.05)，与其他相关临床因素无关，两组无明显差异(P>0.05)。具体见表1。

表1 影响老年髋骨骨折患者术后1年内生存的单因素分析

2.2 多因素分析 单因素分析中，年龄、合并内科疾病数、ASA分级、肺功能分级、CRP、CAR、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR是老年髋部骨折术后1年死亡率的相关影响因素，纳入二分类多因素Logistic回归分析。结果显示，CRP升高，CAR升高，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，NLR升高，MLR升高是老年髋部骨折术后1年死亡率的独立危险因素(OR=2.210、2.627、0.532、0.611、2.433、3.012,P<0.05)，详见表2。

表2 影响老年髋部骨折术后1年死亡率的多因素分析

2.3 ROC曲线下面积比较 CRP/ALB、NLR、MLR对老年髋部骨折术后1年死亡率ROC曲线下面积与CRP、中性粒细胞、淋巴细胞相比具有较为明显的差异，P<0.05,详见表3、图1。

表3 CRP、CAR、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR曲线下面积比较

注：CAR NLR MLR CRP 中性粒 淋巴细胞图1 CRP、CAR、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR预测老年髋部骨折患者预后不良的ROC曲线

3.讨论

临床中髋关节部位的骨折是老年人群下肢骨折非常常见的骨折类型，对于老年人群而言是“最后一次骨折”[7,8]。随着年龄的逐渐增大，人生理各项机能将会不断下降，运动、协调能力不足，抵抗外界风险的能力就会不断衰弱，当老年人遭受低能量的打击时，比如在平地上跌倒，尤其髋部着地都会导致其髋关节部位的骨折。尽管全球科学技术不断创新，医疗水平不断提升，生活条件也不断提高，人类寿命得到进一步延长，髋关节部位骨折的老年人数量却仍在持续增长，预计2050年国内外每年发生髋关节部位骨折的老年人达到近450万人次[9]。老年患者不仅手术风险大，术后死亡率也较高，集中于术后6个月内，多因肺部感染、循环系统疾病、脑血管疾病、肿瘤等死亡，在国内外的一些研究中报道术后1年的死亡率高达27%[10]，国内的一些研究文献中报道术后1年死亡率虽然稍低，但也高达15.7%[11]。如何评估手术风险、排除术后死亡的危险因素、降低术后死亡率成为当前临床的一项难题。临床中寻找评估简单、效益高的指标是本次研究的重点。

本研究发现，CAR、NLR、MLR对老年髋部骨折患者术后1年内死亡的预测价值分析。CRP是机体在感染或者组织损伤时上升的急性蛋白，且特性明显，不仅可以作为一种非特异的炎症标志物，其本身直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子[12]，但CRP与髋关节之间的相关性少有研究。在Saul等[13]人的研究中发现术前CRP在髋臼骨折手术中是一个很好的预后参数，可以从CRP的水平预测手术预后，在本次研究中我们证实了这一观点，单因素分析存活组和死亡组中CRP是影响老年髋部骨折术后患者1年死亡率的影响指标，在多因素分析中同样具有明显差异性，因此CRP是老年髋部骨折术后1年死亡率的独立危险因素。我们的研究结果与既往研究相互印证，进一步支持了炎症指标在老年髋部骨折中的预测价值。

如上所述，CRP是一种炎症标志物，ALB是人体最主要的蛋白，具有重要的营养和维持渗透压的作用，老年人机体反应有时并不灵敏，体内有炎症，而CRP并不升高，CAR联合反映了患者体内炎症情况和体内营养状态，可以更全面评估患者病情。吴海洋等[14]学者为了在白蛋白的基础之上使得预测模型更可靠，纳入了C-反应蛋白与白蛋白比值，并最终发现了其对老年髋关节骨折患者术后死亡率良好的预测价值，以该比值作为对老年髋关节骨折患者术后死亡率预测模型，并绘制ROC曲线，曲线下面积高达0.949。本文研究结果与这一结论相似，CAR的研究中结果表现为影响老年髋部骨折术后1年死亡率的独立风险因素(P<0.05)，相比于CRP更具有良好的预测价值，ROC曲线下面积高达0.965。

中性粒细胞在非特异性免疫中的作用极为突出，细胞内含有大量溶酶体酶，可以将吞噬入细胞内的细菌和组织碎片彻底分解，中性粒细胞升高常提示感染、组织损伤等，在临床中是观察、评价患者病情的重要指标。淋巴细胞主要参与人体特异性免疫应答反应，淋巴细胞增多也常见于某些感染性疾病，单核细胞有一种非特异性脂酶，可以消化某些细菌脂膜，并具有更强的吞噬能力，这两者在临床中也是评价患者的病情的重要指标[15～17]。Aytun[18]和Forget[19]等人研究了术前的中性粒细胞和淋巴细胞数量与老年髋关节骨折术后1年死亡率之间的相关性，结果提示虽然两者单因素分析结果并无统计学差异，但是取两者的比值作为指标，可以实现对老年髋关节骨折术后1年内死亡率预测的较良好的指标。Nishijima等[20]在其研究中指出MLR被认为与多种癌症患者的总生存期差有关。在本次研究中与其他学者研究结果相似，中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR在单因素分析中存活组与死亡组具有差异性，回归分析中中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR的OR值分别为0.532、0.611、2.433、3.012，P<0.05,均为老年髋部骨折术后1年死亡率的独立危险因素，但NLR、MLR对于预测老年髋部骨折术后1年死亡率的AUG(OR=0.929、0.921)与中性粒细胞、淋巴细胞差异显著，具有统计学意义，对老年髋部骨折术后1年死亡率的预测NLR和MLR更具有预测价值。

CRP、CAR、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、MLR均为老年髋关节部位骨折术后1年死亡率的独立危险因素，CAR、NLR、MLR是预测老年髋关节部位骨折术后1年死亡率的重要指标，预测价值较高，在临床工作中要对CAR、NLR、MLR引起足够的重视，围手术积极评估病情，控制炎症，加强营养状态的观察，缓解病情，在将风险指标降低的前提下尽早手术，以改善术后1年最终生存状态，提高患者预后。但由于本次研究的样本量较小，随访时间不长，对结果有一定的影响，后续研究需进一步增加样本量、延长观察时间，结果将更为理想。