不同方法治疗不可复性关节盘移位伴张口受限患者的疗效分析及护理体会

季琦， 李薇， 刘荣， 唐裴裴， 姚玉娟

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是指一组涉及颞下颌关节和(或)咀嚼肌，具有双侧或单侧颞下颌关节区及(或)咀嚼肌疼痛，下颌运动异常、功能障碍及关节弹响、破碎音等症状的许多临床问题的总称，是口腔疾病中的常见病、多发病[1-2]。TMD引起关节疼痛、开口受限、关节弹响等临床症状，严重影响了患者日常生活，近年来越来越受到大家的关注。TMD的病因尚不明确，目前认为是心理社会因素、咬合因素、免疫因素等共同相互作用而导致。TMD治疗程序是循序渐进，首选可逆性治疗，如心理疏导、咬合板、物理治疗等。不可复性关节盘移位伴张口受限作为颞下颌关节紊乱病中常见的一类病，常首先采用保守治疗，如物理治疗、手法治疗等，且具有良好临床疗效[3-5]。

本研究分别采用关节松动术、运动疗法(前伸辅助开口训练)、红外偏振光理疗治疗不可复性关节盘移位伴张口受限的患者，分析治疗前后患者的最大张口度的变化，观察3种治疗方法对不可复性关节盘移位伴张口受限患者张口度的改善情况，为临床治疗护理此类患者提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至9月于我院颞颌关节与颌面疼痛科就诊的60例根据DC/TMD轴Ⅰ诊断标准诊断为不可复性关节盘移位伴张口受限患者为研究对象。纳入标准：①伴有颞下颌关节区疼痛，张口受限(主动张口度 <40 mm)等临床症状，根据DC/TMD轴Ⅰ诊断标准诊断为不可复性关节盘移位伴张口受限者；②3个月内未进行任何颞下颌关节紊乱病相关医学治疗者；③CT示双侧颞下颌关节骨皮质连续完整，无器质性病变。排除标准：①口腔颌面部手术外伤史；②患有严重高血压、糖尿病、肝肾功能障碍及器质性损害疾病等；③确诊精神、神经性疾病者；④孕妇或哺乳期女性。患者被分为3组(事先准备的抽签箱内有A、B、C 3种签，各20张，患者抽签决定分组)：关节松动术组(A组)、运动疗法组(B组)、红外偏振光理疗组(C组)，每组各20例。其中A组男性3例，女性17例，年龄为19～67岁；B组男性4例，女性16例，年龄为18～68岁；C组男性5例，女性15例，年龄为21～61岁。3组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准(南医口院伦审-PJ2019-108-001)。所有患者均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 治疗护理方法

1.2.1 关节松动术 治疗：患者平卧，医师戴手套，位于患侧的对侧，一只手的大拇指伸入患侧口腔置于磨牙区，其余4指放置于下颌骨下缘，另一只手放置于患者颞下颌关节处，感受髁突及关节盘活动。根据患者张口受限情况，进行关节区的分离牵引，辅以矢状面上的小幅高频震动，1次治疗时间为5 min，连续3 d。护理配合：操作前，备无菌纱布1片、无菌手套1副、灭菌尺子1枚，安抚好患者情绪，做好解释工作，嘱其放松。操作中，护士站于医师对侧，密切观察患者情况，防止不良反应发生。操作后，调整椅位至患者坐位。

1.2.2 运动疗法(前伸辅助开口训练) 治疗：患者坐位，嘱患者咀嚼肌放松，下颌前伸至前牙对刃，缓慢张口，双手拇指置于上牙列，示指置于下牙列，辅助张口至最大，维持10 s，缓慢前伸闭合至前牙对刃，此为一个循环，一个循环大约持续15 s，每天做30～50个循环，连续3 d。护理配合：操作前，备无菌手套1副、灭菌尺子1枚、镜子1个，调整椅位至患者舒适坐位。操作中，站于医师对侧，将镜子递给患者，患者左手持镜，告知患者学习医师手法。操作后，再次确认患者是否学会开口训练手法。

1.2.3 红外偏振光理疗 治疗：患者平卧，采用健力普(北京)医疗科技有限公司的红外偏振光治疗仪(JLP-600A pro)，采用Ⅰ型治疗头，选取波长为600 nm～1 600 nm的红外光谱，采用振荡治疗模式，振荡高端功率调整到90%，每次照射距离患侧髁突区1 cm，照射10 min，连续3 d。护理配合：操作前，备遮光眼镜1副、无菌手套1副、灭菌尺子1枚、消毒湿巾1片，做好解释工作，安抚患者情绪，调整椅位至患者躺位。操作中，确认治疗仪可正常运行，协助患者佩戴遮光镜，遵医嘱调整治疗功率、照射距离、设定时间，进行治疗。操作后，调整椅位至患者坐位。

另护理人员在诊疗前、中、后都需对患者进行关节相关的健康宣教。嘱患者正确的咀嚼方式：双侧交替咀嚼；注意勿咬硬食，如甘蔗，锅巴等；勿长时间紧咬牙，避免精神紧张；有节奏地放松和紧咬咀嚼肌，以调节咀嚼肌张力等；有效保护好颞下颌关节。

1.3 观察指标

定义上中切牙切端到下中切牙切端的距离为开口度。分别使用刻度尺重复测量3次取平均值并记录患者初次治疗前(T0)、初次治疗后即刻(T1)、治疗3 d后(T2)的最大开口度。

1.4 统计学方法

表1 3组患者不同时间点开口度比较

2 结果

关节松动术组(A组)T0、T1、T2的开口度差异具有统计学意义(F=50.093，P<0.001)，最大开口度T1比T0显著增大了9.6 mm(95%CI：6.5～12.6)，T2比T0显著增大了9.4 mm(95%CI：6.2～12.6)，T2与T1间差异无统计学意义。运动疗法(B组)T0、T1、T2的开口度差异具有统计学意义(F=76.063，P<0.001)，最大开口度T1比T0显著增大了8.0 mm(95%CI：5.8～10.2)，T2比T0显著增大了7.5 mm(95%CI：5.6～9.4)，T2与T1间差异无统计学意义。红外偏振光理疗组(C组)T0、T1、T2的开口度差异具有统计学意义(F=34.885，P<0.001)，最大开口度T1比T0增大了3.7 mm(95%CI：2.0～5.4)，T2比T0显著增大了4.8 mm(95%CI：3.0～6.5)，T2与T1间差异无统计学意义。采用单因素方差分析显示，同一时间点关节松动术组(A组)、运动疗法组(B组)、红外偏振光理疗组(C组)的开口度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨论

对不可复性关节盘移位伴张口受限患者，目前治疗方法首选手术和保守治疗。有研究显示，关节松动术能使部分患者的不可复性关节盘移位转变为可复性关节盘移位，促使患者疼痛症状缓解，同时由不可复性的关节盘移位导致的张口受限也能得到一定改善[6-7]。红外偏振光理疗是目前临床最常用的物理治疗手段之一，其主要特点是小光点照射，照射范围深度达皮下5～7 cm，操作简单、无创、患者易接受，其作用主要为热效应和非热效应。热效应可促进局部血液循环、炎症消退、缓解疼痛；非热效应主要集中在增强免疫功能、抗炎、解除痉挛等方面[8-9]。运动疗法主要的作用是调节髁突在关节窝内的位置，增大关节腔间隙，减轻关节盘受压，促进关节行使转动和滑动功能；其次调节自主神经系统的功能，提高关节动静态的稳定性，重建关节本体感觉，改善关节周围肌群肌张力，促进开口[10]。

本研究结果显示，关节松动术、红外偏振光理疗、运动疗法3种治疗方法均能增加不可复性关节盘移位伴张口受限患者的最大开口度，红外偏振光理疗的治疗效果较其他两者相对不明显，但差异无统计学意义。这可能与红外偏振光理疗所需治疗时间长(推荐治疗时间为2周)，起效较慢相关[11]，而本研究对象仅治疗3 d，仅评价患者张口度的改变，不能体现理疗的最大治疗效果。

在临床工作中，护理人员应根据患者依从性、疾病的不同分类，选取合适、具体、详细、个性化的护理方案进行护理。健康宣教方式可多样化，研究显示配合视频宣教、宣传单宣教，患者可直观学习到保健训练要点，明显提高患者的依从性，对患者建立健康的有利于保护关节的生活方式有显著促进作用[12]。护理人员还应向患者解释本病发生的可能原因和机制，让患者充分了解所患的疾病是可控的，可有效减轻其精神负担。TMD患者常伴有焦虑、恐惧、紧张等心理问题，护理人员应加强护患沟通，充分理解患者，换位思考，耐心解释，主动关怀体贴患者，鼓励安慰患者，进行简单的心理疏导[13-14]，力争为患者提供生理-心理-社会的全方位优质护理服务。