ADAMTS-13活性与高危非ST段抬高型急性心肌梗死的相关性分析

王 斌

（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北 武汉 430030）

近年来，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的发病率显著升高[1-2]。在美国，NSTEMI的发病例数已占急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上[3]。由于NSTEMI患者的冠状动脉病变复杂，初期临床症状不典型，容易漏诊或误诊，且此病多见于高龄患者，并发症多，因此预后较差[3]。如何早期识别高危NSTEMI患者，使其及时接受介入治疗[4]一直是临床高度重视的问题。针对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的诊断与治疗，各国指南[5-7]均推荐使用全球急性冠状动脉事件注册（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）评分系统对患者进行危险分层，该评分系统可筛查出NSTEMI高危患者，对医院内事件的预测价值较高[8]。血管性血友病因子裂解酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motif 13，ADAMTS-13）是一种调控外周血血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）结构和功能的金属蛋白酶。低水平ADAMTS-13可增加≥55岁人群冠心病和心肌梗死的发生风险[9-10]。但ADAMTS-13与NSTEMI危险分层之间是否有相关性，目前还鲜有报道。因此，本研究拟通过探讨ADAMTS-13活性与GRACE评分之间的相互关系来了解ADAMTS-13判断高危NSTEMI的临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2019年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院确诊为NSTEMI的患者146例，排除4例临床资料不完整的患者，最终纳入NSTEMI患者142例（NSTEMI组），其中男99例、女43例，年龄（64.9±11.6）岁。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）心肌生物标志物、临床表现、心电图、影像学及冠状动脉造影均符合2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布的诊断标准[11]：检测到心肌肌钙蛋白的上升和/或下降，至少1次检测值超过参考区间上限（本实验室参考区间为男性<34.2 pg/mL、女性<15.6 pg/mL）；至少伴有缺血症状、新发生的缺血性心电波形改变、心电图病理性Q波形成、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发生的局部室壁运动异常、冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓这5项临床指标中的1项。以同期华中科技大学同济医学院附属同济医院冠状动脉造影正常的非冠心病患者50例作为对照组，其中男33例、女17例，年龄（62.2±12.1）岁。2个组之间性别和年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：（1）ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛；（2）先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病；（3）主动脉夹层、肺动脉栓塞；（4）严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，急、慢性感染性疾病，各种风湿性疾病，免疫系统疾病；（5）近期有重大外伤，近4周有感染、手术、高热、出血；（6）周围血管疾病（间歇性跛行）和肠系膜缺血。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 通过医院电子病历系统收集患者基线资料、临床信息和实验室检测结果[血肌酐（creatinine，Cr）、高敏肌钙蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hscTnI）、血小板（platelet，PLT）计数、D-二聚体（D-dimer，DD）]。

1.2.2 GRACE评分 采用GRACE评分系统[12]对NSTEMI患者进行危险评估。GRACE评分内容包括年龄、心率、收缩压、Cr、Killip分级、入院前有无心脏骤停、心电图ST段变化及心肌损伤标志物水平有无升高。根据GRACE评分分值将142例NSTEMI患者分为3组：GRACE评分≤108分为低危组（43例）、109～140分为中危组（54例）、>140分为高危组（45例）。

1.2.3 样本采集 采集患者入院时静脉血10 mL，分别置于乙二胺四乙酸二钾抗凝管（2 mL）、促凝管（4 mL）和0.109 mmol/L（3.2%）枸橼酸钠抗凝管（9∶1）（4 mL）中，1 912×g离心10 min后分离血清或血浆。乙二胺四乙酸二钾抗凝血样本用于检测PLT，促凝管血样本用于检测Cr和hs-cTnI，枸橼酸钠抗凝血样本用于检测ADAMTS-13活性和DD。如当天不能检测，需将样本置于-70 ℃冻存。

1.2.4 项目检测 采用ARCHITECT i2000SR免疫化学发光仪（美国雅培公司）及配套试剂（化学发光法）检测hs-cTnI。采用cobas 8000全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（比色法）检测Cr。采用XN-9000多功能全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）和配套试剂（流式细胞计数法）检测PLT。采用STA R MAX凝血分析仪（法国Stago公司）及配套试剂（比浊法）检测DD。采用荧光共振能量转移（fluorescence resonance energy transfer，FRET）技术检测ADAMTS-13活性，检测仪器为Mithras LB 940 Multimode Microplate Reader荧光分析仪（德国Berthold Technologies公司），试剂盒购自美国Sekisui公司。FRET技术基本原理：ADAMTS-13将VWF86-ALEXA FRET底物进行蛋白水解，解耦ALEXA荧光物质产生荧光，使用荧光分光光度计连续监测荧光变化。基本操作步骤：（1）将待检血浆、正常人混合血浆、阳性质控品按1∶4比例分别与缓冲液混匀；（2）ADAMTS-13标准品用厂家提供的灭活乏血浆进行稀释（1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32）后，按1∶4比例与缓冲液混匀；（3）将与缓冲液混匀的待检血浆、正常人混合血浆、阳性质控品及ADAMTS-13标准品各70 μL加入不同检测孔，温育3～5 min后，向各孔加入70 μL稀释后的ALEXA488-VWF86 FRET底物液；（4）用荧光分析仪每隔20 s收集1次荧光，共收集20 min；（5）以不同比例稀释的ADAMTS-13标准品绘制标准曲线，计算待测血浆中的ADAMTS-13水平（ng/mL）；（6）设定正常人混合血浆ADAMTS-13活性为100%，ADAMTS-13 活性（%）=（患者血浆浓度/混合血浆浓度）×100%。本实验室ADAMTS-13活性的参考区间为65%～135%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk正态性检验分析计量资料的正态性。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用LSD-t检验，多组间比较采用单因素ANOVA方差分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，2个组之间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层的相关性分析采用Spearman秩相关分析。采用二元Logistic回归分析评估高危NSTEMI的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估ADAMTS-13判断高危NSTEMI的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSTEMI组与对照组一般资料及ADAMTS-13活性比较

NSTEMI组与对照组ADAMTS-13活性的中位值均位于参考区间内，但前者低于后者（P<0.001）。NSTEMI组糖尿病史比例和心率均高于对照组（P<0.05）。2个组之间年龄、男性比例、吸烟史比例、高血压史比例、高脂血症比例、收缩压和Cr差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 NSTEMI组与对照组基本资料和ADAMTS-13活性比较

2.2 低危组、中危组、高危组一般资料及ADAMTS-13活性比较

低危组、中危组及高危组之间吸烟史比例、收缩压和ADAMTS-13活性依次降低（P<0.05），年龄、Cr、糖尿病史比例和Killip分级≥Ⅱ级的患者比例依次升高（P<0.05），性别、高血压史比例、高脂血症比例、入院前心跳骤停比例、ST段压低患者比例及hscTnI、DD水平和PLT计数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 低危组、中危组和高危组一般资料及ADAMTS-13活性比较

2.3 ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层的相关性

Spearman秩相关分析结果显示，ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层呈负相关（rs=-0.527，P<0.001），与心率、Cr呈负相关（r值分别为-0.214、-0.169，P<0.05），与收缩压、hs-cTnI、PLT计数和DD均无相关性（r值分别为0.099、-0.117、-0.095、-0.158，P>0.05）。见图1。

图1 ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层的相关性

2.4 高危NSTEMI的影响因素分析

将NSTEMI患者分为高危组和非高危组（低危组+中危组）。采用二元Logistic回归分析中的逐步法分析高危NSTEMI的影响因素。校正性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史后，结果显示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保护因素[比值比（odds ratio，OR）为0.936，95%可信区间（confidence interval，CI）：0.898～0.975]，年龄、心率、Cr和Killip分级≥Ⅱ级均为高危NSTEMI的危险因素（OR值分别为1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分别为1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。见表3。

表3 高危NSTEMI的影响因素

2.5 ADAMTS-13判断高危NSTEMI的效能

ROC曲线分析结果显示，ADAMTS-13判断高危NSTEMI的曲线下面积（area under curve，AUC）（95%CI）为0.784（0.707～0.848），最佳临界值为61.7%，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为71.1%、81.4%、64.0%、85.9%。见图2。

图2 ADAMTS-13判断高危NSTEMI的ROC曲线

3 讨论

有研究结果显示，ADAMTS-13缺乏是导致血栓性PLT减少性紫癜的根本原因[13]。虽然有研究结果显示ADAMTS-13与冠心病[9]和心肌梗死[10]有一定关系，但心血管疾病类型较多，且不同疾病之间的病理基础略有不同，因此如果能按具体疾病进行深入分析将会得出更加精确的研究结果。所以，本研究只针对NSTEMI进行讨论。

NSTEMI的病理生理基础主要是冠状动脉内易损斑块破裂或糜烂，导致血管内皮细胞受损或功能不全，诱发PLT激活，形成富含PLT的白色血栓，使血管发生不完全性闭塞，引发冠状动脉血流减低和心肌缺血[5，14]。内皮细胞损伤会释放包括vWF在内的大量因子，vWF可介导PLT与内皮下胶原的黏附和聚集，在血管损伤处形成血栓[15]。ADAMTS-13主要由肝星状细胞合成，可将vWF多聚体裂解成不具有黏附活性的片段，降低vWF介导的PLT过度黏附与聚集，进而发挥抗血栓作用[16]。本研究结果显示，NSTEMI组ADAMTS-13活性低于对照组（P<0.001），提示NSTEMI患者外周血中ADAMTS-13活性降低，原因可能为：（1）ADAMTS-13作为一种蛋白酶，在血管损伤部位可能被凝血酶或纤溶酶水解[17]；（2）血管内皮损伤严重到一定程度，可导致vWF多聚体生成过度并迅速累积，致使ADAMTS-13被大量消耗[18]。

我国一项针对107家医院5 896例NSTEMI患者的多中心前瞻性研究结果显示，2013—2014年，研究纳入的NSTEMI患者住院死亡率为6%，GRACE评分高危患者、中危患者和低危患者的住院死亡率分别为13.8%、2.9%和1.3%[8]，提示GRACE评分等级越高的NSTEMI患者发生重大心血管事件的风险越大。GRACE评分是目前公认的对NSTE-ACS进行风险评估的有效方法，对患者住院和出院后的死亡风险有很好的预测效能[6]，《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》[19]也强调对NSTE-ACS患者要进行准确的危险分层，以早期识别高危患者，制定合理、及时的治疗方案，并准确判断预后。

本研究结果显示，低危组、中危组和高危组ADAMTS-13活性逐渐降低（P<0.001），高危组ADAMTS-13活性（56.0%）低于参考区间下限（<65%），但远高于血栓性血小板减少性紫癜患者（<10%）[13]。本研究Spearman秩相关分析结果显示，ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层呈负相关（rs=-0.527，P<0.001）。提示NSTEMI患者危险分层越高，ADAMTS-13活性越低；二元Logistic回归分析结果显示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保护因素（OR=0.936，95%CI为0.898～0.975），年龄、心率、Cr和Killip分级≥Ⅱ级均为高危NSTEMI的危险因素（OR值分别为1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分别为1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。有动物实验结果显示，与野生型小鼠相比，ADAMTS-13缺陷小鼠的心肌梗死面积更大[20]。本研究ROC曲线分析结果显示，ADAMTS-13判断高危NSTEMI的AUC为0.784，最佳临界值为61.7%。当NSTEMI患者ADAMTS-13活性≤61.7%时，临床应引起高度重视。MATSUKAWA等[21]的研究结果显示，急性心肌梗死患者早期ADAMTS-13水平显著降低时，患者1年内发生血栓事件的风险会显著增高。

本研究尚有不足之处：（1）ADAMTS-13活性检测需要特殊仪器，能开展此项目的医院有限，该项指标运用范围受限；（2）收集的临床资料有限，可能会产生分析偏差；（3）ADAMTS-13判断高危NSTEMI的最佳临界值仅为初步探索，后续还需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。

综上所述，ADAMTS-13活性与NSTEMI患者危险分层有关，对高危NSTEMI具有较好的判断价值。