96 例ICU 治疗的危重孕产妇的临床特征

姚智远 柳 舟 伍 威 方 婷 李 光 詹丽英 夏文芳

武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060

联合国千年发展目标要求1990 年至2015 年期间将孕产妇死亡率降低75%［1］，尽管世界各国作了很大努力，但目前全球孕产妇死亡率依然未达到联合国发展目标。在所有孕产妇中危重患者的成功救治是降低孕产妇死亡率的关键一环。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的定义，危重孕产妇为：“在怀孕、分娩期间或终止妊娠后42 d 内出现威胁孕产妇生命安全的并发症并幸存下来的妇女［2］。”危重孕产妇的治疗多在重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）或专科救治医院进行，2012—2016 年间美国有0.15%的孕产妇进入ICU 治疗［3］。我国危重孕产妇主要病因为产科出血、妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病［4］。了解入住ICU 的危重孕产妇的临床特点，有助于医生更好地救治危重孕产妇，提高危重孕产妇生存率。我们对2019—2021 年收入武汉大学人民医院重症医学科的96 例危重孕产妇病例资料进行回顾，分析其基本资料、生化特征、受累器官、分娩方式及治疗措施等临床特征，旨在能为临床救治危重孕产妇提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源我们收集了2019—2021 年入住武汉大学人民医院重症医学科的96 例危重孕产妇的资 料，其 中2019 年36 例，2020 年35 例，2021 年25例。临床病例纳入标准为符合WHO 对危重孕产妇的定义且符合ICU 入住标准。

1.2 资料内容危重孕产妇年龄、孕周、孕产次数和妊娠胎数等基本情况，生命体征、临床诊断、治疗措施及生化指标，重要器官受累情况，分娩方式选择等。

1.3 统计学分析采用Excel 2019 收集数据，使用统计软件SPSS 26.0 进行数据处理。正态性计量资料以均数±标准差（±s)表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25,P75)］表示，均数比较采用方差分析。计数资料采用卡方检验进行差异性分析。两种资料均给出置信区间。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 危重孕产妇基本情况

2.1.1基本资料 2019—2021 年危重孕产妇的基本资料如表1 所示。入住ICU 危重孕产妇年龄为（31.08±5.49）岁，入ICU 时胎儿大多未足月，怀孕时长为（223.62±52.84）d，3 年之间无统计学差异。3 年间危重孕产妇的怀孕次数差异有统计学意义（P=0.028），但未呈现出逐年增加的趋势，其中2019年为2～6 次，中位数3 次；2020 年为2～8 次，中位数4 次；2021 年为2～6 次，中位数2 次。危重孕产妇大多有多次妊娠经历，中位数为3 次，危重孕产妇ICU平均住院天数为（9.41±6.66）d。多数危重孕产妇本次妊娠多为单胎妊娠，中位数为1 胎。

表1 2019—2021 年入住ICU 危重孕产妇基本资料

图1 显示2019—2021 年入住ICU 危重孕产妇年龄基本呈正态分布，其中最大年龄危重孕产妇为55 岁。

图1 2019—2021 年入住ICU 危重孕产妇年龄分布

2.1.2危重孕产妇生化指标及血压情况 2019—

2021 年危重孕产妇入ICU 时生化指标及血压情况如表2 所示。白细胞（WBC）及降钙素原（PCT）均呈较高水平，三年间WBC 平均水平均高于10×109个/L，患者血红蛋白（Hb）并无太大异常。患者肝肾功能、凝血功能、心脏功能指标也多异常。2020 年和2021 年肌酐（Cr）水平较2019 年有所降低（P=0.01），2019—2021 年Cr 水平分别为58.50（45.00，108.50）、43.00（36.00，68.50）、45.00（37.50，73.00）μmol/L。2020 年活化部分凝血活酶时间（APTT）水平较2019 年有下降（P=0.005）。N 端脑钠肽前体（NT-pro BNP）均处于高水平，提示危重孕产妇心功能受损。患者血压处于稍高水平，2019—2021 年平均动脉压分别（101.00±20.63）、（96.76±20.65）和（92.00±19.48）mmHg，这可能与应激反应有关。

表2 入ICU 时患者生化指标及血压情况

2.1.3危重孕产妇主要脏器器受累情况 2019—2021 年危重孕产妇主要脏器受累情况如图2 所示。虽然不同年份危重孕产妇脏器受累情况各不相同，但3 年相比无统计学差异，3 年间危重孕产妇并发症和合并症发生情况较为稳定。总体而言心血管受累比率最高，达74.00%。而血液系统受累 为 第 2 位，达 41.70%，其 次 为 肾 脏，为35.40%。

图2 2019—2021 年危重孕产妇主要器官受累情况

2.2 危重孕产妇生化指标异常率2019—2021 年危重孕产妇生化指标异常率如图3 所示。3 年间危重孕产妇生化指标异常率有差异，但总体差异较小。 总体上，3 年间凝血功能异常率最高（89.60%）。其次为肝功能异常（75.00%）和肾功能异常（72.90%）。相较于2019 和2020 年，2021 年危重孕产妇感染发生率降低（P=0.007），但依然高达52%，总体感染率达70%。

图3 2019—2021 年危重孕产妇生化指标异常率

2.3 分娩方式的选择

2.3.1年龄对分娩方式的影响 2019—2021 年危重孕产妇生产年龄情况如表3 所示。3 年间总体高龄产妇较少，仅占19.8%，而适龄孕产妇占绝大多数（80.20%）。

表3 2019—2021 年危重孕产妇妊娠年龄情况

图4 显示的是2019—2021 年不同年龄段危重孕产妇分娩方式选择，可以看出不同年龄的危重孕产妇分娩方式的选择并无太大差异（P=0.519），均以剖宫产为主。剖宫产可能是孕产妇病情危重时抢救胎儿及孕妇最有效且最快速的方式。

图4 2019—2021 年不同年龄段危重孕产妇分娩方式选择

2.3.2是否初产妇对分娩方式的影响 2019—2021 年入住ICU 危重孕产妇是否初产妇情况如表4所示。初产妇和经产妇数量相差较小（44.80%vs55.20%），经产妇占比稍高，但并无统计学差异。

表4 2019—2021 年危重孕产妇经/初产妇占比情况

图5 显示初产妇和经产妇分娩方式选择并无统计学差异（P=0.652），剖宫产为最主要的分娩方式。

图5 2019—2021 年不同分娩次数危重孕产妇分娩方式选择

2.4 治疗措施2019—2021 年危重孕产妇ICU 治疗措施前10 位如图6 所示。其中抗感染施行最多，达21.45%，其次为维持水电解质平衡（9.46%）及营养支持治疗（5.99%）。ICU 容易发生院内感染，故多数已经感染及有高感染风险的患者均需要进行抗感染治疗，而在患者恢复期，需要维持营养及内环境等稳定，以利于患者恢复。

图6 2019—2021 年危重孕产妇治疗措施

3 讨论

我们通过对2019—2021 三年间96 例危重孕产妇基本资料、生化指标、主要脏器受累情况、分娩方式、治疗措施等临床特征进行描述分析，为更好地救治危重孕产妇提供了参考。

在我们的结果中，危重孕产妇年龄为（31.08±5.49）岁，处于较高妊娠年龄阶段，且有55 岁的高龄妊娠妇女。3 年间平均年龄并未出现明显的升高，这可能与国家“二孩政策”已稳定而“三孩政策”尚未全面实施有关。世界范围内，发展中国家晚育女性数量逐年增加［5］。在上海，平均年龄为30 岁［6］，且年龄≥35 岁的人数逐年增加［7］，这与我们的结果基本一致。高龄产妇的危重孕产妇不良结局如染色体异常、先天畸形等发生率会显著增加［8］，且当年龄超过39 岁时，危重孕产妇发生率呈指数增长［9］。高龄产妇早产的风险也更高［10］。

危重孕产妇多未达到足月妊娠，怀孕时长为（223.62±52.84）d。在芬兰，60%的孕产妇为未足月妊娠［10］。这一时期的孕产妇并未处于发生不良事件的最高风险时期［11］，入ICU 的原因更多以非产科因素为主。3 年间危重孕产妇怀孕次数逐渐增加（P=0.028），这可能说明多次妊娠是孕产妇发生不良结局的影响因素。妊娠后流产会影响子宫机能，再次妊娠后随着孕周的增加，机体及子宫负担也逐渐增加，容易发生不良事件。

我们的结果显示危重孕产妇生化特征异常率以凝血功能异常最常见（89.60%），其次为肝功能异常（75.00%）和心功能异常（72.9%）。而在所有重要器官中，心脏受累最高（74.00%），其次是血液系统（41.70%）。这两个结果看起来不太一致，原因可能是，我们在进行生化指标统计时，仅采用了两个或单个生化指标进行异常和正常的区分，而在重要器官受累时，我们采用了多项标准。即生化特征异常率指标更倾向于反映危重孕产妇患者单一的肝脏、凝血功能、感染指标等异常情况，而器官受累率更倾向于反映患者整体器官功能状态。我们的结果中器官受累和国内外研究是基本一致的。在芬兰［10］、中国北京［12］、中国合肥［13］、中国黔北地区［14］、中国福州［15］和叙利亚［16］等国家和地区妊娠期高血压疾病为最主要的入ICU 原因。而在意大利［17］和新西兰［18］妊娠高血压疾病是除产科因素外最主要的合并症。中国上海的结果并不一致，侯一珺等［19］发现产科出血为最主要原因，妊娠期高血压疾病其次，但祖剑飞［6］和蒋美芳等［20］的研究发现妊娠高血压疾病为第一大原因。孕妇年龄＞40 岁，初产妇、使用供体卵母细胞受孕、产科胆汁淤积均是妊娠高血压疾病发生的危险因素［21］。但在巴西，危重孕产妇肾损伤最常见［22］。总体而言，妊娠期由于高血压或孕产妇本身的心脏疾病对孕产妇心脏造成了巨大的负担，且产科出血造成的血容量不足也对心脏功能造成影响，所以快速识别并处理心脏受累情况对危重孕产妇的治疗十分重要。

在96 例危重孕产妇中，选择剖腹产进行分娩的比例最高，且不受孕产妇年龄及此前是否有过分娩经历的影响，这一结果与祖剑飞［6］、李桂华等［7］、程丽婷［14］的研究结果一致。此项数据表明，剖宫产是危重孕产妇解除危险的首选方式。在诸多治疗方式中，抗感染施行最多，达21.45%，其次为维持水电解质平衡和营养支持治疗。虽然危重孕产妇感染指标异常并不是最高，但高达70.80%，且ICU 患者的特点是合并多种器官功能衰竭、耐药菌多，在有感染风险时及时给予针对性抗感染治疗是十分必要的。

我们的结果中初产妇和经产妇占比相当，经产妇稍高，分别为44.80%和55.20%。这表明此前是否有分娩经历不影响孕产妇不良事件的发生风险，对于经产妇和初产妇都应当重点关注其发生危重情况的风险，尽早处理，必要时需要中止妊娠以救治孕产妇患者生命。

本研究是一项回顾性描述性研究，病例资料仅有96 例，样本量有限，这主要是由于国家对孕产妇的高度重视。但这些病例资料已经可以呈现出危重孕产妇的一般临床特征，并且我们的数据和同行的研究结果基本一致。但我们的数据来源局限在武汉大学人民医院重症医学科，不能对各地区医院或各省市之间的危重孕产妇特征进行对比，在进一步的研究中，可以对武汉地区多个层级医院或多个城市的医院数据进行综合，以得出更加具有代表性的数据。本研究并没有对普通孕产妇和危重孕产妇进行对比，不能分析孕产妇分娩方式是否受病情影响，这是后续需要进行的部分。总体而言，本研究结果具有一定的代表性，且与国内外同行的研究结果基本一致，可以作为危重孕产妇救治的参考。

危重孕产妇是全世界关注的医疗重点话题，所有重要器官中，心脏受累最多，其次为血液系统及肾脏。危重孕产妇分娩方式以剖宫产为主，不受年龄等因素影响。了解危重孕产妇临床特征对于降低孕产妇死亡率十分重要，对器官系统受累情况的了解也能帮助孕产妇提早进行干预以预防不良事件的发生，产前检查对降低孕产妇死亡率有重要作用。