深圳市高血压糖尿病门诊用药保障政策实施的影响因素及对策研究——基于扎根理论的质性研究

徐志浩 石秀园 蒋理添 林艾灵 侯 颖 吴洁琪 伍丽群

1.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心 广东深圳 518028

2.南方科技大学公共卫生及应急管理学院 广东深圳 518055

《中国心血管健康与疾病报告(2019)》显示，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，我国现有高血压患者2.45亿人。[1]中国人群糖尿病患病率的最新全国流行病学调查结果显示，中国大陆糖尿病患者总人数估计为1.29亿人。[2]为进一步加强慢性病防治工作，减轻患者用药负担，2019年12月30日，深圳市医疗保障局联合多部委印发了《关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》(以下简称“两病”政策)。对该政策实施情况进行的评价和经验总结，对进一步提高居民健康水平，更好推进健康中国“深圳样板”的建设具有重大现实意义。因此，本研究运用扎根理论的研究方法，对政策实施的现况和影响因素进行质性分析，提出相关建议，为后续的政策优化提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 评价对象

本研究以“两病”政策的实施作为评价对象，该政策通过对深圳市“两病”患者不同的诊疗行为进行倾向性支付来增强保障能力，减轻门诊用药负担，同时通过医保的引导作用，推进分级诊疗和家庭医生签约，做实做细慢病管理工作，加强参保人健康教育和健康管理，提升健康水平(表1)。

表1 深圳市“两病”政策的相关保障待遇

1.2 资料来源

将已发表的国内外相关文献[3-7]作为定性研究设计的参考，采用目的抽样法，选取负责全市慢病管理的深圳市慢病防治中心与5个区的医疗集团(包括宝安区、光明区、罗湖区、盐田区和南山区)进行调研，初步确定65人作为研究对象，包括8名医院管理者、6名社康中心管理者、6名医保管理者、18名临床医生、21名全科医生以及6名药学采购人员，符合理论性抽样原则，即当搜集新鲜数据不再能产生新的理论见解时，也不会跳出已经编码的资料范畴，则可以说明资料搜集已经达到“理论饱和”。[8]

1.3 研究方法

1.3.1 半结构式访谈

为了使访谈资料的收集更具有说服力和代表性，对各医疗集团的利益相关方进行约60～120分钟不等的半结构式访谈，深入了解深圳市两病政策的制度环境、发展现状、双向转诊运行情况及阻碍因素、政策建议等。所有的资料都由访谈者和受访者采用现场互动交流方式访谈获取并整理。

1.3.2 扎根理论分析方法

1967年，美国学者Glaser和Strauss提出了扎根理论(Grounded Theory)[9-10]，这一研究方法包括三阶段编码过程：开放性编码、主轴性编码和选择性编码。本研究运用NVivo11.0质性研究软件对访谈资料进行分析编码和质性分析。采用编码者信度计算公式(R=M/N)计算信度[11-13]，其中R为信度，M为两名研究者编码相同数，N为两名研究的者编码均数，R≥0.8为可接受水平，R≥0.9为较好水平。为了保证理论有效性，需进行饱和度检验。本研究在访谈至60人时不再出现新的概念，追加至65人，仍未出现新的概念，则认为达到理论饱和(图1)。

图1 扎根理论研究流程

2 研究结果

2.1 开放性编码

本研究利用NVivo11.0进行开放式编码，对收集的65份访谈资料逐份进行编码，建立自由节点，采用双人录入形式进行，编码出的自由节点数分别为149和165个，相同的自由节点数为130个，编码信度为0.94，可信度较高。经过2名研究者共同决定节点为139个。再将相同或相似的自由节点进行合并、重组和整合，最终提取79个树状节点(概念)(表2)。

表2 开放式编码所形成的树状节点(概念)

2.2 主轴编码

主轴编码的主要任务是发现和建立概念类属之间的相互关系，如因果关系、情景关系、时间先后关系等。于是，对开放性编码形成的79个树节点(概念)继续提炼和归类，梳理出16个范畴，用an(n=1,2,3,…,16)表示(表3)。

表3 主轴编码形成的范畴

2.3 选择性编码

对主轴编码形成的16个范畴分别进行归类整合，按照“条件—现象—行动—结果”这一典范模型将各概念、范畴联系起来[13]，得出关于两病政策实施和发展的关系图(图2)。基于此，最终梳理并命名了两病政策的患者就诊偏好(A1)、政策的全面性(A2)、制度的横向和纵向协同(A3)3个主范畴(表4)。对3个主范畴、关系图及原始资料进行对比分析，建立起两病政策实施的影响因素模型，简称PCS模型，其相互关系为：患者的就诊意愿在转诊过程中起决定性作用，主要通过两病政策的全面性产生内部的推力或阻力而实现，不同部门政策的横向协同和上下医疗机构的纵向协同是连续性医疗服务和推进双向转诊的重要外部保障。

图2 两病政策实施和发展的关系图

表4 选择性编码所形成的主范畴

2.4 饱和性检验

本研究采取理论饱和性检验方法[14]，使用预留的5份访谈资料导入NVivo 11.0进行新一轮编码，结果显示并没有发现新的初始概念、范畴及关系，表明本研究所构成的理论模型是饱和的。

2.5 三角验证

本研究遵循三角验证原则[15-16],一方面，尽可能地选择不同地区、不同类型、不同级别的访谈对象，保证了所获取信息的针对性及全面性。另一方面，研究过程中不断收集相关研究发表的文献资料对形成的理论模型进行多方面验证，确保模型的有效性。

3 讨论

3.1 “两病”政策的实施对患者就诊偏好的影响

“两病”政策的作用方式是通过设置差异化的报销机制对患者的就诊偏好施加影响，形成合理、高效的就诊模式。但从本研究的结果看，“两病”政策下，不同类型的参保人获得感是有差异的，这与其他几项类似的研究结果一致具有相似性。[17-19]究其原因，对于一些习惯使用进口药或非集采药的“两病”一档参保人，现行的《城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准》(粤医保发〔2019〕28号)中规定了这些药品(主要为进口药或未纳入集采的药)的支付上限，“两病”政策通道下统筹基金只能在该上限的基础上乘以报销比例(如80%)作为报销额度，剩下的20%和上限以外的部分需要患者自付，这会比普通门诊报销机制(即药品单盒价格乘以30%)的自付额度更高。对比一档患者，二、三档参保患者由于更倾向使用集采等价格更低的药，“两病”政策给予的优惠力度更大，其获得感更强。此外，深圳的人口流动性较大，异地医保患者较多，但却没有纳入“两病”政策的优惠对象范围，导致其获得感较差，没有形成基层首诊的偏好，故这一庞大人群依然存在不合理挤占卫生资源的现象，不利于分级诊疗的高效运转。

3.2 “两病”政策的全面性对政策可持续发展的影响

政策的可持续发展是政策实施效果评估的关键之一。深圳市“两病”政策的目的之一就是通过给予足够的激励增加“两病”患者对社康中心的粘性和依从性，并且这种激励应该是长期的、不断根据患者的需求变化而变化的。[20]本研究发现，“两病”政策的全面性不足导致患者流失的情况应得到重视。首先，两病政策并未纳入检查检验项目，患者仅在出现严重不良反应或病情加重才就诊，疏于疾病防控，导致病情恶化并加重经济负担。其次，受长处方以及互联网医疗发展的影响，患者的社康就诊率呈下降趋势，全科医生无法跟踪患者的疾病进展，降低患者健康管理的规范率。最后，“两病”并发症的发生导致对两病目录外不享报销的辅助药物(如抗凝药、降血脂药等)需求增多，负担较大。事实上，这些药品的使用可降低危急重症的发生率，可间接节省医保基金的支出。

3.3 “两病”政策的落实有赖于各部门的协同治理

协同治理是指一个或多个机构和部门参与正式的、共识导向的、审慎的集体决策过程，以期实现制定或执行公共政策、管理公共项目和财产的制度安排。[21]单一部门发布的政策能否顺利实施并收到预期的效果，有赖于其所处的大的社会背景或系统是否能产生推动或阻碍作用。[22]本研究发现，在深圳市“两病”政策的实施过程中，协同性有待提高。目前，引导医生主动下转病人的政策和激励措施不明显，医院与社康中心存在利益冲突，内生动力不足。由于“以事定费”等政策的推行，大部分医院将门诊量与医生的绩效考核挂钩，病人的下转等同于病人流失，直接影响医生的收入。另一方面，部分临床医生认为社康中心对于患者血压、血糖的监测管理不够合理与频繁，不适合重、急症患者的长期治疗，这在一定程度上影响病人的下转，不利于病人的闭环管理。

4 政策建议

针对本研究的结果，为进一步促进政策惠及广大“两病”患者，建议从以下几方面进行改进：

4.1 改进报销机制

首先，建议调整大病统筹基金支付比例，例如广州市“两病”作为门诊特殊病种，在基层医疗机构报销比例为85%，其他医疗机构为65%。其次，建议二、三档“两病”患者签约家庭医生后，使用国产药物的费用由统筹基金进行100%支付，这样有利于吸引到更多的患者，提高慢病规范管理率，减少慢病人群并发症和致残率，从而降低未来医保负担和社会医疗支出。

4.2 提高政策覆盖深度和广度

进一步探索扩大“两病”用药目录范围，纳入常用“两病”并发症所需用药，真正降低患者疾病负担，降低危急重症的发生率；同时，在我国各级卫生机构大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的大背景下，健康工作要向防治阶段前移，可考虑资金的服务整合优势，无论是政府治理下的财政基金池，还是其他市场主体(如：商业健康保险公司等治理下市场化、高效率的金融体系)，都可以在参与治理的管理模式下整合疾病防治的一体化服务链，有助于完善基层卫生治理体系和实现治理能力现代化。[23]

4.3 提升协同治理能力

首先，探索引导临床医生主动下转病人的激励机制，调动供需双方的积极性，对有价值的医疗行为进行引导和激励，全科与专科结合，细化职能分工，优化区域卫生人力资源配置。其次，以区域为单位统筹考虑集采药品与原研药品的使用比例，减少或避免药品短缺现象的发生，同时需要考虑部分患者的特殊用药需求。

4.4 兼顾政策宣传强度和精度

一方面通过制作通俗易懂的推广视频，准确传递政策适用人群、报销范围等与患者就医息息相关的信息；另一方面，通过官方网站或公众号实时更新医保报销政策，并公示各药品具体价格、支付上限以及政策适用日期等信息，提高医患对政策的知晓率。

5 局限性

首先，本研究未纳入直接面向患者认知度和满意度的调查，更多是从管理视角讨论深圳市高血压、糖尿病的基层防治体系建设现状和对策；其次，扎根理论分析法作为质性研究方法之一，注重对定性资料进行深度挖掘，研究的信效度难以评估，且具有一定的主观性。故本研究所产生的结论，有待后续纳入真实世界数据进行定量分析，丰富“两病”政策效果评估的证据内容。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。