胃间质瘤致上消化道出血临床诊治探讨

胡陈睿，孙明兵，赵 鑫，虞竹雯，肖坤庭

（苏州大学附属第一医院1.普外科；2.消化内科；3.老年医学科，江苏 苏州 215006）

间质瘤是一种潜在恶性肿瘤，主要起源于胃固有或黏膜肌层，患者主要表现消化道出血和类似胃炎的临床表现[1-2]，占胃肠道肿瘤的1%～2%[3]。而以梭形细胞和上皮样细胞为主的胃间质瘤（gastric stromal tumors, GSTs）占所有间质瘤的50%～70%[3]。CD117在间质瘤中的阳性率达到80%以上[4]。根治性肿瘤切除（RO切除）是目前间质瘤最有效的治疗手段，并且RO切除预后效果更好[5]。胃间质瘤导致消化道出血时应尽早进行手术，以免患者出现更严重的症状，影响患者预后。本研究回顾性分析了我院2016年6月—2019年6月收治的36 例胃间质瘤致消化道出血患者，并经过手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集并回顾性分析苏州大学附属第一医院2016年6月—2019年6月收住入院的36 例胃间质瘤致上消化道出血的病例。在本组36 例中，男性21 例，女性15 例；年龄26～86 岁。本病没有特异的临床表现，全部患者以上消化道出血（呕血，黑便以及慢性失血导致的贫血等）为主要临床表现而就诊。本研究通过搜集并整理分析患者的临床资料，对这些资料做回顾性分析。该研究通过苏州大学附属第一医院伦理委员会伦理审批。

纳入标准：①符合中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）诊断标准者[6]；②术前均进行影像学检查评估；③术后均证实为间质瘤；④所有患者均知情并同意此次研究；⑤临床症状主要为消化道出血。排除标准：①缺少影像学资料；②合并其他肿瘤。

1.2 方法和观察指标 通过对患者术前辅助检查和肿瘤相关指标以及肿瘤的术后病理和免疫组化结果进行统计和分析。其中辅助检查主要包括患者的胃镜和CT检查。对肿瘤相关指标包括CA125、CA199、CYFRA211、CA72-4、CA153、SCCA、AFP、CEA等进行整理和分析。所有患者均进行了术后常规病理检查和免疫组化，并对患者免疫组化结果中的CD117、CD34、vimentin、SMA进行统计和整理分析。出院后对患者进行随访观察，随访时间为术后3、6、12、24、36 个月。

2 结果

2.1 检查结果 本组病例的肿瘤指标检测结果显示所有患者的CA199、CYFRA211、CA72-4、CA153、SCCA、AFP、CEA均在正常范围之内，在本组病例中有1 例（2.8%，1/36）出现CA125异常升高（＞35 U/mL），患者术后病理提示恶性胃间质瘤并伴腹腔转移（图1），患者术前均行CT检查，CT显示：可见团块状软密度影，与胃壁分界不清，胃壁可见结节样增厚，增强扫描病灶不均匀强化（图2～图4）。在本组病例中，有1 例患者出现腹腔转移，CT示：腹腔内可见强化不均匀且边缘可有强化的软组织密度影数枚（图5，图6）。胃镜显示：肿瘤形态一般较规则，其中以类圆形、椭圆形、团块状较多见，肿瘤边界清晰，边缘规整，可见胃黏膜光滑完整（图7，图8），当肿瘤迅速增大可见胃肿瘤顶部有活动性出血（图9）。

图1 腹腔镜下见恶性胃间质瘤腹壁转移；图2～图4 CT检查提示团块状软密度影，与胃壁分界不清，胃壁可见结节样增厚，增强扫描病灶不均匀强化；图5，图6 CT检查提示腹腔内可见强化不均匀且边缘见强化的软组织密度影数枚；图7，图8 胃镜检查见肿瘤形态一般较规则，其中以类圆形、椭圆形、团块状较多见，肿瘤边界清晰，边缘规整，可见胃黏膜光滑完整；图9 胃镜检查见胃肿瘤顶部有活动性出血；图10 术后标本，肿瘤直径为10.5 cm；图11 胃间质瘤胃腔内侧见溃疡灶。Fig.1 Metastasis to the abdominal wall of malignant gastric stromal tumor was seen under laparoscopy. Fig.2, 3, 4 CT examination showed lumpy soft density shadows, indistinguishable from the gastric wall, gastric wall showed nodular thickening, arterial phase showed uneven enhancement of lesions. Fig.5, 6 CT examination showed uneven enhancement in the abdominal cavity and several soft tissue density shadows with enhancement at the edges. Fig.7, 8 Gastroscopy showed that the tumor shape was regular in general,in which round, oval and massive tumors were more common. The tumor boundary was clear, the edge was regular, and the gastric mucosa was smooth and complete. Fig.9 Active hemorrhage at the top of the gastric tumor was observed by gastroscopy. Fig.10 Postoperative specimens showed a tumor with a diameter of 10.5 cm. Fig.11 Ulcerative foci was found in the inner rumen of gastric interstitial tumor.

2.2 治疗方法 所有患者均经手术切除病灶，主要的手术方式有胃肿瘤剜除术，全胃切除，胃部分切除术（主要包括远端胃切除、近端胃切除）等。本组36 例中，有6 例（16.7%，6/36）患者的病灶靠近胃浆膜层，并且突出于胃浆膜层，行胃肿瘤剜除术；2 例（5.6%，2/36）患者由于肿瘤累及胃壁全层，且肿瘤体积较大，遂行全胃切除术；11 例（30.6%，11/36）行近端胃切除术；16 例（44.4%，16/36）行远端胃切除术；1 例（2.8%，1/36）由于发生全腹腔转移遂行腹腔镜下肿瘤活检术。术后对肿瘤大小进行测量，其直径在3～20 cm（图10）。术后我们对标本进行了解剖，发现表现为急性上消化道出血的患者，其肿瘤的胃腔侧可见大面积溃疡灶（图11）。

2.3 病理和免疫组化 本研究中所有患者术后病理均证实为胃间质瘤，并进行免疫组化，我们的分析显示CD117（胃间质瘤细胞表达）、vimentin（波形蛋白，间叶源性细胞表达）阳性率为100%，35 例（97.2%，35/36）患者CD34（造血前体细胞抗原，胃间质瘤或血管内皮细胞表达）阳性，所有患者SMA（平滑肌肌动蛋白，平滑肌细胞表达）为阴性，在本组病例中有6 例（16.7%，6/36）核分裂像＞5 个/50 HPF，其中有1 例死亡，本研究组患者的3 年生存率为90.0%（27/30）（6 例失访，故总数30 例）。

3 讨论

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GISTs）可以发生在胃肠道任何部位，占胃肠道肿瘤比例较小[7]，5 年生存率在60%左右[8-9]。其中胃间质瘤占比最高，胃间质瘤是一类具有恶性分化潜能的间叶组织肿瘤，近年研究[10]发现，该病的发病率有上升的趋势。CD117被认为是诊断胃肠道间质瘤可靠的指标[4]。胃间质瘤的生物学特性主要是具有非定向分化和潜在恶性并且可能引起患者贫血以及上消化道出血等症状[11]，本研究组中所有患者均因贫血或上消化道出血就诊。

CT是目前非常普遍的一种影像学检查方式，可用于肿瘤的鉴别诊断，有很多不可替代的优点，不仅可反应肿瘤与周围组织之间的关系，而且无创、清晰快捷[12]，CT可辅助指导临床诊治[13]。典型的CT下间质瘤特征为类圆形、分叶状的，光滑边缘的肿块，CT下表现为边界不清、坏死、囊变特征往往提示恶性程度高[14]。

在病理状态下，CA125常在肿瘤细胞中表达[15]。CA125主要是胃癌腹膜转移刺激间皮细胞的产物[16]。CA125与腹膜转移有一定的联系[17]，有研究[18]表明，CA125可提示胃癌腹膜转移。在本组病例中我们发现有且仅有1 例（2.8%，1/36）患者CA125＞35 U/mL，而此病例术后病理示恶性胃间质瘤并且出现腹腔转移（图1），其余35 例（97.2%，35/36）CA125＜35 U/mL。

治疗首选是切除病变。手术仍是本病主要的治疗手段[19]。多数研究[20]认为，完全手术切除边缘阴性（RO）是治疗胃间质瘤的标准治疗方式。因为胃间质瘤有不同的疾病生物学，所以在手术时没有必要扩大切缘和清扫周围淋巴结[21]。欧洲医学肿瘤学会（European Society for Medical Oncology,ESMO）指南[22]认为腹腔镜在治疗较大肿瘤时，由于肿瘤破裂的风险，可能促进复发和腹腔种植。日本的实践指南[23]建议腹腔镜胃间质瘤切除术安全的上限是5cm，目前的荟萃分析[24]认为，腹腔镜手术在治疗胃肠道间质瘤中是可行的选择，腹腔镜手术创伤小、恢复快，且不影响患者的远期生存[25]，因此被用于胃间质瘤手术中，胃肿瘤剜除术、胃部分切除术、全胃切除术、胃癌根治术等是治疗本病的主要手术方式。在本组36 例患者中，6 例（16.7%，6/36）患者进行了胃肿瘤剜除术，2 例（5.6%，2/36）患者由于肿瘤累及胃壁全层，且肿瘤体积较大，遂行全胃切除术，1 例（2.8%，1/36）行腹腔镜下肿瘤活检术，11 例（30.6%，11/36）行胃近端切除术，16 例（44.4%，16/36）行胃远端切除术。

目前认为，胃间质瘤的发生与c-kit信号通路的激活有关，原癌基因CD117、CD34作为c-kit的变异基础[26]，与胃间质瘤的发生发展密切相关，本研究中，所有患者术后病理均证实为胃间质瘤，所有患者肿瘤切除术后均做免疫组化，CD117、vimentin阳性率为100%，35 例（97.2%，35/36）患者CD34阳性，所有患者SMA为阴性。预后主要影响因素有肿瘤大小、核分裂相[27]。在本组病例中，所有患者的术后病理标本的大小在3～20 cm；其中有12 例肿瘤体积＞5 cm，在这12 例中，有2 例患者在随访期内死亡，患者的3 年生存率为83.3%（10/12）；有6例（16.7%）患者核分裂像＞5 个/50 HPF，其中有1 例死亡，3 年生存率为83.3%（5/6）。本组3 年生存率为90.0%（27/30）。随访率83.3%（30/36），随访过程中未发现有胃排空障碍、吻合口狭窄等手术后并发症。

胃间质瘤术前确诊较为困难，临床缺乏特异性指标，流行病学调查结果显示[28-29]，胃内镜检查极易与胃溃疡、胃恶性肿瘤以及胃息肉等多种疾病混淆，活检以及病理组织均难以进行鉴别[30]。确诊主要通过术后病理切片[31]、术后免疫组化[32]及相关基因检测进行。因此容易术前误诊，CT是主要的初步诊断手段。胃间质瘤作为胃肠道间质瘤中占比最高的间质性肿瘤，其主要临床表现为上腹部不适、上腹痛、消化道出血等。在本组病例中，所有患者均因贫血或者消化道出血入院。当本病表现为急性上消化道出血时（图1），易误诊为十二指肠溃疡、胃溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌等常见疾病导致的上消化道出血。

与胃间质瘤鉴别诊断为困难的是胃平滑肌瘤（gastric leiomyoma, GLMs），对患者的预后极为重要[33]。翁军伟等[28]研究发现，通过结合临床资料，CT对肿瘤直径不超过5 cm胃间质瘤与胃平滑肌瘤鉴别诊断具有一定的价值。有学者[34]认为胃肠道间质瘤经内镜超声检查排除不良因素（溃疡回声、异质性、边缘不规则、囊变、液化等）后随访复查，当出现不良因素及瘤体明显增大时，可考虑手术。原癌基因CD117、CD34作为c-kit的变异基础[26]，与胃间质瘤以及平滑肌瘤的发生发展密切相关，基因Dog-1抗体是重要的平滑肌肉瘤的病变特征[35]。胃间质瘤患者的病理组织类型包括梭形细胞型、上皮样组织类型及混合细胞型，胃平滑肌瘤组患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃间质瘤组患者[30]。SMA属于肌源性的肿瘤标志物[36]，而本研究中，CD117、vimentin阳性率为100%，CD34阳性率90%以上，所有患者SMA为阴性。

总之，根据国外对胃间质瘤的临床以及预后进行统计及随访，发现该病具有恶变潜能[37-39]，因此一旦临床上遇到倾向于此病的患者，应早期进行手术治疗，以免发生恶变导致较差的预后。当患者表现为贫血或者消化道出血时，应早期改善患者营养状态，早期进行手术治疗，尽早治疗可以使患者获得良好的预后。