问题启发式教学设计联合随堂测试在儿科实践教学中的应用

曹 禺，刘 丽，吴红艳，徐 曼，史瑞明

(西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061)

近年来，儿童用药不良事件愈发受到社会的普遍关注，据统计，因儿童抗生素滥用、错误服药、过量服药而造成过敏、致残、致死等不良事件频发，我国儿童药物不良事件发生率为12.5%，是成人的2倍，新生儿更是达到成人的4倍。加强儿童用药安全的重要性和紧迫性不言而喻。

《儿科用药》未在儿科学理论大课中讲授，故作为儿科实践教学理论讲座之一。我们结合儿科用药的理论与临床实践特点，开展基于问题式的教学设计，即开课前以问答题和是非题的形式展示该节课的重点，激发学生的兴趣及探究欲；在授课过程中每一个章节知识点里融入临床典型病例题式进行随堂测试，既复习了知识点又加强了理论与实践之间的联系。该教学设计激发了学生学习的主动性和积极性，同时提高了他们分析解决临床问题的能力。本文对上述教学设计做如下介绍与探讨。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择西安交通大学医学部2016级、2017级临床医学专业的201名学生作为研究对象，根据随机数字表法将其随机分为实验组(采用新式教学法，即基于问题式的教学设计联合随堂测试)及对照组(采用传统教学法)，实验组102人，对照组99人。两组学生的入学成绩、年龄、性别等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2教学分组及授课模式

1.2.1实验组

采用基于问题式的教学设计联合随堂测试，具体如下：

①课前提出问题：课前采用PPT展示关于儿科用药的5个是非题，题目涉及临床中常见的不合理用药现象，主要包括以下知识点：儿科用药频次、给药方式、抗生素的合理使用、糖皮质激素的合理使用、药物过量等。②课中解决问题：课程内容分为4个章节，包括儿科用药特点、儿科用药剂量计算、儿科给药途径、儿科常用药物。儿科常用药物主要包括以下内容：抗生素类药物、呼吸系统常用药物、消化系统常用药物、神经系统常用药物、急救用药，讲授中每个章节穿插1～2个涉及课堂重点(如常见药物的儿童用药剂量计算等)和典型病案(如支气管肺炎的药物治疗、轮状病毒肠炎的药物治疗、癫痫的药物治疗等)的题型进行随堂检测。③课后学生提出问题及对课程的建议：学生课后将问题及对课程的建议发至小组微信群中，教师在微信群中答疑解惑；同时教师针对学生提出的问题和建议，进一步修改和完善教学设计。

1.2.2对照组

课程内容同实验组，教师仅采用传统的多媒体PPT形式进行授课，不进行课前提问、随堂测试、课后答疑。

1.3出科考核

儿科实习结束时，所有学生均进行理论考试与临床技能考试，理论考试共20道选择题，每道题2.5分，满分50分；临床技能考试主要依据迷你临床演练评估(Mini-CEX)评价量表，包括病史采集(10分)、体格检查(10分)、沟通技能(10分)、人文关怀(10分)、临床思维(诊断、诊断标准、鉴别诊断，共10分)与治疗(开立医嘱，10分)。结合儿科用药课程的教学目标，选取理论考试、临床思维、治疗这3项的考试成绩反映本研究教学效果。

1.4学生对教学效果评价

课程结束后，发送“问卷星”调查问卷二维码到班级微信群里，让学生对本次课程及带教教师进行实时评价与反馈，内容包括学习兴趣、临床思维培养、专业知识掌握、自身满意度、教学模式满意度，以上5项内容为选择题，分为4个等级：好、较好、一般、差。好评率为每组中评分等级为好和较好的学生人数之和占该组总人数的比例。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组学生出科考试成绩的比较

在出科考试中，我们选择与本课程教学目标相关性较强的三项指标(理论考试、临床思维、治疗)来反映本研究教学效果，由表1可见实验组出科考试成绩明显高于对照组(t值分别为7.203、4.361、4.325，P<0.05)。

表1 两组学生的考试成绩比较

2.2学生对教学效果评价

实验组对学习兴趣、临床思维培养、专业知识掌握、自身满意度及教学模式满意度的好评率均显著优于对照组(χ2值分别为7.892、9.786、6.445、9.678、12.674)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生的满意度调查评分比较[n(%)]

2.3实验组学生对课程的建议分类及所占比例

实验组共有89名学生对课程提出了建议，参与率为87.25%。实验组学生对课程的建议包括：增加课程内容，占47.19%；增加思政元素，占31.46%；增加学科前沿进展，占11.26%；增加视听资源，占6.74%，见表3。

表3 实验组学生对课程建议分类及所占比例[n(%)]

3讨论

3.1儿科实践教学传统教学模式存在的问题及改进

临床实践教学是培养医学生临床实际工作能力和建立临床思维的关键时期，肩负着医学生向临床医生转变的重任。目前医疗大环境迫使医学生在实习期间面临考研及就业的双重压力，占据了他们的大部分时间和精力，因而对临床实践教学不够重视。如何结合学科特点在有限的实习期内提高课堂学习效率，增强学生的积极性与参与感，培养学生的思维能力是实践教学中面临的一个重要课题。传统的教授方式是老师为教授主体，学生灌输式被动接受，且通过前期在形成性评价反馈及此次满意度调查中发现学生缺乏主动学习的积极性，对理论知识的掌握不够深刻，且在临床实践中理论联系实际的转化能力较差[1]，故针对传统教学存在的问题，改革实践教学方法、提高教学质量迫在眉睫。

3.2问题启发式教学联合随堂测试的设计

基于问题的学习法教学模式是近年来国际教育界发展起来的一种教学方法与教育思想。1969年由加拿大麦克斯特医学院创立，1986年由原上海第二医科大学和我校率先将此教学方式引入国内[2-3]，现广泛应用于医学临床教学中，获得了较满意的教学效果，但因其对教学设施、师资力量、学生投入要求较高，在实际教学中开展存在困难[4]。基于上述情况，我们取其精华，采用改良PBL教学法——问题启发式教学，是指教师在课堂上通过启发式提问，激发学生学习兴趣，进而实现引导学生自主学习、自主探究的教学设计，这一教学方式已在各学科中广泛应用[5-6]。课前我们采用PPT展示问题，即让学生利用3～5min的时间看问题并思考。问题的设计关系到整个课堂的实施和最终的效果，钱龙霞等[6]提出，课前问题的设计需满足如下几个条件：①问题目的明确，即问题的提出是为了教学目的服务的；②问题内容难度适中，过难的问题不仅会超出学生的能力范围，而且挫败他们的学习积极性；③问题的设计须兼顾针对性、趣味性、复杂性及层次性。本研究课前问题的设计涵盖了课程的学习目标及重点，不但符合本科生教学大纲要求的难度，而且与临床实践紧密联系。

随堂测试指授课教师在讲授完一定的教学内容后所进行的小型测试，由主讲教师在课堂教学环节中根据需要实施，每次测试只需较短的时间就可以完成，其目的是帮助学生理解所学的课程内容，也使教师能够了解到学生对于所学知识的掌握情况。随堂测试具有方式灵活、操作方便、容易实施等特点，对提高教师的教学效果和学生的学习积极性起着非常重要的作用[7]。本研究将理论与实践结合设计随堂测试题目，因课时所限题目均为病案分析选择题，涉及儿科常见疾病的药物治疗，进一步与课前提问前后呼应，即问题贯穿课前、课中、课后全过程，同时增强了学生对知识点的巩固、理解和解决临床实际问题的转化能力。

课后我们还通过班级微信群对学生仍然存在的问题进行答疑解惑，而此时“问题”定义为①学生所反馈的问题必须是经过学习、思考后无法解决的问题，而非课程中已明确给出答案的基础性问题；②教师应确保有效地解答学生的提问。对于学有余力和学习兴趣浓厚的学生，我们引导其提出一些创新问题并查阅相关文献资料进行深入探究。此环节可加深学生对教学内容的理解，激发学生勤于思考、乐于探索的精神。

3.3问题启发式教学联合随堂测试的效果及评价

有研究显示，将形成性评价整合于临床实践评价体系中对于提高儿科临床实践教学质量具有重要意义[8]，且各种教学方法一定要与评价考核相结合，否则很难期望有好的效果。形成性评价可有效地评估带教教师的教学能力及带教质量，同时也可使教师实时得到学生的反馈以进一步整改。本研究对教师和学生实行双向评价体系来评估该教学设计的效果，有利于激发学生学习和教师带教的积极性，增强了师生间的交流和了解。

本研究的多维度形成性评价显示：①不管学生的理论考试成绩(即教师对学生的评价)还是学生对自身评价(学习兴趣、临床思维培养、专业知识掌握度、自身满意度)及对教学模式的满意度，实验组均显著高于对照组；实验组49.02%～ 52.94%的学生在学习兴趣、专业知识掌握度、自身满意度、教学模式满意度这4个指标评价为“好”，对临床思维培养指标评价为“较好”；而对照组36.36%～45.45%的学生对上述5个指标评价为“一般”，以上结果显示新的教学模式可显著提高学生的学习积极性、理论知识的掌握程度和临床思维，并受到了学生的好评。②实验组学生对课程的建议最多是增加课程内容，占47.19%，分析上述现象的原因：儿科相当于0～14岁年龄段患者的“全科”，但因课时所限，我们无法讲解各个系统疾病的用药，如血液系统、泌尿系统等用药，为解决上述问题，我们多次在学科系教学会议上宣教，使实践带教教师的理念逐渐转变，即将药物治疗贯穿于平时如查房、书写病历、开立医嘱的各个教学环节中；约31.46%学生提出课程需增加思政元素，我们积极搜集网络上近年来关于“儿童用药，警钟长鸣”“儿童用药难题”“儿童药物研发的困境”等报道和新闻，同时引入爱婴观念、医者仁心等思政元素，以培养他们逐渐形成良好的职业道德、职业素养和人文情怀；约11.26%的学生提出需增加学科前沿进展内容，我们在后期课程中将用1～2张PPT展示儿科新药物研发相关动向，以激励启迪学生的创新思维；6.74%的学生认为可以增加视频或音频资源，我们下一步计划将该课程部分章节如“儿科用药途径”以视频展示，以增强学生的学习兴趣并助于营造课堂教学内容生动形象、引人入胜的场景。

综上，问题启发式的教学设计联合随堂测试体现了“学为主体、能力为本”的教学理念，充分调动了学生的学习积极性，使其学习目标更为明确、课堂效率显著提高，同时使学生在解决问题的过程中不仅收获了新知识，而且学会了解决临床问题的科学途径，切实地提高了考试成绩；通过形成性评价，增强了教师与学生间的沟通与交流，从而形成“教学相长”的合力，有效地提高了儿科实践教学的效果和质量。