不同时机应用氨甲环酸与利伐沙班对老年髋部骨折患者血栓形成的影响

李若宁

（新疆医科大学第五附属医院 药学部，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

静脉血管腔内血液异常凝结形成深静脉血栓（DVT），血栓脱落可能引发肺栓塞。老年髋部骨折为创伤骨科常见骨折，临床多采用手术治疗，患者围术期并发DVT的风险高，且致残、死亡率较高[1]。故予以系统性抗凝治疗行早期血栓预防至关重要。利伐沙班为首次应用于临床的口服Xa因子抑制剂，可采用利伐沙班抗凝[2]。氨甲环酸为赖氨酸衍生物，作用于凝血、纤维溶解生理过程。有研究[3]表明，髋部骨折后>24h行抗凝治疗与静脉血栓栓塞症发生率呈正相关，>48h后行抗凝治疗与血栓发生率相关性更显著。目前对老年髋部骨折患者行预防性抗凝的时机尚未明确。本研究对2018年10月至2021年10月我院收治的90例老年髋部骨折患者进行回顾性分析，探讨不同时机应用氨甲环酸与利伐沙班对老年髋部骨折患者血栓形成的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年10月至2021年10月我院收治的90例老年髋部骨折患者临床及随访资料进行回顾性分析。其中男性53例，女性37例，年龄61～84岁，平均（76.42±5.45）岁，骨折类型：股骨颈骨折36例，股骨转子间骨折54例；手术方式：内固定50例，髋关节置换40例。根据资料中抗凝治疗的不同时机分为：A组30例，抗凝时间：受伤后<24h；B组30例，抗凝时间：受伤后24～48 h；C组30例，抗凝时间：受伤后>48h或术前12 h。纳入标准：①均为单侧髋部骨折，接受手术治疗；②年龄>60岁，住院时间>48h。排除标准：①严重器质性心肝肺肾功能不全者；②严重感染、自身免疫性疾病、血液系统疾病者；③下肢DVT史者，合并其他部位骨折、陈旧性髋部骨折者；④长期应用阿司匹林等抗凝药物者；⑤药物禁忌证者。

1.2 方法

三组患者均予以利伐沙班片（生产厂家：Bayer Pharma AG，国药准字J20180075，10mg×5片）口服，10mg/次，1次/d；氨甲环酸注射液（生产企业：扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20123004，5mL∶0.5g）静脉滴注，0.5g/次，3次/d，以5%葡萄糖液稀释。

1.3 观察指标

比较三组患者一般资料，手术前后血红蛋白（Hb）、D-二聚体（D-D）水平，DVT发生率。①收集患者年龄、性别、基础疾病（糖尿病、高血压）、骨折类型、手术方式等资料；②术前术后采集患者静脉血5mL，离心后保留上清液，采用全自动生活分析仪检测Hb水平，采用免疫比浊法检测D-D水平[4]；③应用彩色多普勒超声仪采用探头加压法评估DVT发生情况，记录患者围手术期DVT发生率。

1.4 统计学方法

采用χ2检验比较性别、基础疾病、骨折类型、手术方式、DVT发生率等以例数和百分比描述的计数资料，采用单因素方差分析比较年龄、Hb、D-D水平等以（±s）表示的定量数据，多重比较采用SNK-q检验，P<0.05为差异有统计学意义，统计软件为IBM公司SPSS 23.0。

2 结果

2.1 三组老年髋部骨折患者一般资料比较

三组性别、年龄、基础疾病、骨折类型、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

因素 A组（n=30） B组（n=30） C组（n=30） χ2/F P男/女 18/12 19/11 16/14 0.643 0.725年龄（岁） 76.50±5.50 76.38±5.42 76.455.46 0.004 0.996基础疾病（糖尿病、高血压） 4/9 4/10 3/8 0.037 0.982骨折类型（股骨颈/股骨转子间） 12/18 13/17 11/19 0.278 0.870手术方式（内固定/髋关节置换） 17/13 16/14 17/13 0.090 0.956

2.2 三组老年髋部骨折患者手术前后Hb、D-D水平比较

三组患者手术前后Hb含量比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，三组患者D-D水平均降低，且A组D-D水平低于B、C组（P<0.05），见表2。

表2 三组患者手术前后Hb、D-D水平比较（±s）

注：*与A组比较P<0.05。

时间 组别 例数 Hb（g/L） D-D（mg/L）A组 30 115.30±10.14 3.12±0.89术前 B组 30 115.32±10.15 3.13±0.86 C组 30 115.34±10.17 3.10±0.86 F 0.000 0.010 P 0.999 0.991 A组 30 106.28±8.53 2.08±0.45术后 B组 30 102.12±8.10 2.61±0.51*C组 30 106.39±8.52 2.52±0.52*F 2.537 9.881 P 0.085 0.000

2.3 三组患者围手术期DVT发生率比较

90例患者DVT发生率为18.88%，未出现肺栓塞、严重出血性事件。C组DVT发生率（26.66%）高 于A、B组（10.00%、20.00%），B组DVT发 生率（20.00%）高于A组（10.00%）（P<0.05），见表3。

表3 三组患者DVT发生率对比(n,%)

3 讨论

随人口老龄化现象加重，老年退行性疾病发生率逐年升高。老年髋部骨折患者多采用手术治疗，创伤大、失血量大，并发症发生风险高。外科围手术期易并发深静脉血栓，多发于受伤后3～6d及术后3d内，原因为：老年患者免疫功能低，对失血耐受性差，围术期血液制品输注会致使患者预后不良[5]。术前DVT发生率约34.98%，术后DVT发生率约57.23%。及时行抗凝治疗可降低DVT发生风险，临床常用预防措施有物理预防、抗凝药物预防等。既往研究[6]证实，低分子肝素治疗开始时间与血栓预防效果有关，术前、术后行抗凝治疗对DVT的预防效果不同，术前行抗凝治疗可显著降低DVT发生风险，但可能引起术中、术后出血，所以受伤后抗凝药物应用时机为研究重点。

本研究结果显示，三组患者手术前后Hb含量比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，三组患者D-D水平均降低，且A组D-D水平低于B、C组（P<0.05），提示越早行预防性抗凝治疗，越可降低D-D水平。受伤导致凝血系统激活，诱发血栓形成，越早行预防性抗凝治疗，对患者凝血状态稳定效果越好，可避免凝血功能亢进过度，缩短血浆活化凝血时间，使D-D水平下降，D-D为DVT形成危险因素[7]。本研究结果显示，90例患者DVT发生率为18.88%，未出现肺栓塞、严重出血性事件。有研究[8]表明，老年髋部骨折患者围手术期DVT发生率约为40%～70%，本研究为单中心回顾性分析、样本量小，且患者未行血管造影检查，结果可能出现偏倚。C组DVT发生率（26.66%）高于A、B组，B组（20.00%）DVT发生率高于A组（10.00%）（P<0.05），提示老年髋部骨折患者受伤后越早行抗凝治疗，DVT发生率越低。髋部骨折24h后行化学预防与血栓发生率呈正相关，>48h后再行延迟预防时与血栓形成的相关性更显著。①氨甲环酸（TXA）为人工合成的抗纤维蛋白溶解药，竞争性阻碍纤维蛋白上吸附纤溶酶原，防止纤溶酶原激活，通过保护纤维蛋白不被溶解发挥止血作用。在血浆内半衰期约为2 h，静脉注射5～15 min达血浆峰值水平，可维持药效6～8 h，既往用于脊柱手术、骨科关节置换术止血。其与赖氨酸结合点结合，可有效阻止纤维蛋白溶解，发挥促凝血作用，可减少股骨转子间骨折手术的围手术期失血。但氨甲环酸的抗纤溶作用可能导致DVT形成、肺栓塞，故常在应用氨甲环酸12 h后予以低分子肝素等抗凝药物[9]。②利伐沙班可高度选择性抑制游离状态或结合状态Xa因子，口服利伐沙班抗凝生物利用度高，口服2～4h达血药浓度峰值，可阻挡凝血信号，防止血栓形成。围手术期需平衡抗纤溶药、抗凝血药量，氨甲环酸和利伐沙班联合应用，可降低出血量、输血率，不增加VTE发生风险，也可避免继发感染。有研究[10]显示，股骨转子间骨折患者围手术期口服利伐沙班抗凝，同时予以TXA止血，可减少围手术期失血，预防DVT，且安全性高。

综上所述，老年髋部骨折患者受伤后越早行氨甲环酸及利伐沙班联合治疗，围手术期血栓形成发生率越低，D-D水平下降越显著，值得临床推广应用。