高剂量戊酸雌二醇联合充水球囊在中重度宫腔粘连患者辅助治疗中的效果评价

李晓娟，杨红伟，李春霞

（新乡市妇幼保健院，河南 新乡 450003）

宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）为妇科常见疾病，中重度IUA 病情严重，若得不到及时治疗，可导致子宫萎缩，增加不孕风险［1］。宫腔粘连分离术是目前治疗IUA 主要方法，具有创伤小及恢复快等优势，但单一行手术治疗复发风险较高［2］。充水球囊能平衡子宫腔内压力，分离子宫腔侧壁，加速子宫内膜修复［3］。戊酸雌二醇作为雌激素，能促进子宫内膜增殖与修复，术后使用雌激素防止粘连再发生的效果已得到临床证实，但用药剂量仍存在争议。大剂量雌激素会诱发心脑血管疾病、肝肾功能损伤、乳腺增生等，小剂量可能无法取得修复子宫内膜的效果。基于此，本研究选取新乡市妇幼保健院收治的94 例中重度IUA 患者为研究对象，比较高、低剂量戊酸雌二醇联合充水球囊辅助治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月至2020 年10 月入住新乡市妇幼保健院的94 例中重度IUA 患者为研究对象，均行宫腔粘连分离术，放置充水球囊，采用随机数字表法分为两组，各47 例。低剂量组年龄24～38 岁，平均（30.56±3.18）岁；病程2～14 个月，平均（7.74±2.77）个月；粘连严重程度：37 例中度，10 例重度；孕次：21 例1 次，18 例2 次，8例3 次；宫腔操作次数1～6 次，平均（3.45±1.02）次。高剂量组年龄23～39岁，平均（31.49±3.34）岁；病程2～15 个月，平均（8.41±2.86）个月；粘连严重程度：40 例中度，7 例重度；孕次：23 例1 次，16 例2 次，8 例3 次；宫腔操作次数1～5 次，平均（3.13±0.90）次。两组年龄、粘连严重程度、病程、孕次、宫腔操作次数差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者知晓本研究并签署同意书；符合2015 年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》［4］中IUA 的诊断标准，经宫腔镜检查证实；首次接受治疗；手术成功。

排除标准：过敏体质；伴有高血糖、高血压等基础疾病；伴有内分泌系统疾病、肝肾功能障碍、手术禁忌证、恶性肿瘤、精神疾病、认知功能障碍；合并生殖系统、泌尿系统感染；轻度IUA；依从性差。

1.3 方法

两组均行宫腔粘连分离术，取膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒、铺巾。扩张宫颈，连接膨宫泵，流速控制在100～150 mL/min，压力控制在100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查子宫方向与深度，观察宫腔粘连范围、程度与子宫内膜颜色等。使用宫腔镜钝性分离粘连部位，恢复宫腔形态与大小。置入Foley 管做球囊支架，注水3～8 mL，术后10 d 将球囊支架取出。

低剂量组予以低剂量戊酸雌二醇（德国Jenapharm GmbH &Co.KG，批准文号：H20160678，规格：1mg）治疗，术后1d口服，4 mg/次，1 次/d，服用3 个疗程。最后5 d 加用黄体酮（摩纳哥Besins Healthcare 公司，批准文号：H20160265，规格：0.1 g），口服，0.1 g/次，2 次/d。

高剂量组予以高剂量戊酸雌二醇（德国Jenapharm GmbH&Co.KG，批准文号：H20160678，规格：1 mg）治疗，术后1 d 口服，8 mg/次，1 次/d，服用3 个疗程。黄体酮的用法与用量同低剂量组。

两组均在月经来潮后5 d 继续下一个疗程，连用3 个疗程。

1.4 疗效评估标准

治疗3 个疗程后进行评估，临床症状与体征消失，炎症吸收，粘连松解为显效；炎症与粘连改善＞50%为有效；未达上述标准为无效［5］。显效率与有效率之和即为总有效率。

1.5 观察指标

①统计两组疗效。②子宫内膜厚度、月经量、子宫内膜血流：采用全数字超声诊断仪（江苏雷奥生物科技有限公司，型号：LEO-3000H2）测定子宫内膜厚度、血管搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI）、血流指数（FI）、血管化指数（VI），使用称重法测量月经量。③子宫内膜组织中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、转化生长因子-β（TGF-β）相对表达量：用活检钳取少许子宫内膜组织，以免疫组化SP 法测定子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β相对表达量。

1.6 统计学方法

通过SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

高剂量组治疗总有效率高于低剂量组，差异有统计学意义（χ2=5.817,P=0.016），见表1。

表1 两组患者疗效比较 ［n=47,n(%)］

2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、月经量比较

治疗前，两组患者子宫内膜厚度、月经量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个疗程后，高剂量组月经量多于低剂量组，子宫内膜厚度大于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、月经量比较（n=47,）

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、月经量比较（n=47,）

2.3 两组患者子宫内膜血流指标比较

治疗前，两组患者VI、FI、PI、RI 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个疗程后，高剂量组VI、FI 高于低剂量组，PI、RI 高于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者子宫内膜血流指标比较（n=47,）

表3 两组患者子宫内膜血流指标比较（n=47,）

2.4 两组患者子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β相对表达量比较

治疗前，两组子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β相对表达量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个疗程后，高剂量组子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β 相对表达量低于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β 相对表达量比较（n=47,）

表4 两组患者子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β 相对表达量比较（n=47,）

3 讨论

目前，临床治疗IUA 首选宫腔粘连分离术，对于轻度IUA 疗效优良，但中重度IUA 患者术后极易发生宫腔再粘连，需辅以其他方法治疗［6］。宫腔粘连分离术后放置充水球囊是一种新型疗法，待球囊充盈后可形成良好机械屏障，分离宫腔两侧与输卵管隐窝部位创面，可促进子宫内膜修复与增殖，排出子宫腔内渗出物，减轻粘连［7］。戊酸雌二醇主要用于补充雌激素，可加速宫颈腺上皮细胞增生，增加宫颈黏液分泌量，宫腔粘连分离术后雌激素无法取得刺激子宫内膜增殖效果，适当补充戊酸雌二醇利于子宫内膜增殖，可降低宫腔再粘连发生率［8-9］。戊酸雌二醇用量是现阶段研究热点，张一帆［10］学者指出，在充水球囊基础上使用高剂量戊酸雌二醇，可提高宫腔粘连分离术后患者子宫内膜厚度，有效恢复月经，降低再粘连发生率。中重度IUA 极大破坏子宫内膜，减弱子宫内膜与腺体的再生能力，表现为月经量、月经周期异常。治疗中重度IUA 的重点在于恢复血流、促进内膜再生，子宫内膜厚度、子宫内膜血流可反映出中重度IUA 手术效果。本研究结果表明，治疗3 个疗程后，高剂量组患者治疗总有效率高于低剂量组，月经量多于低剂量组，子宫内膜厚度大于低剂量组，VI、FI 高于低剂量组，PI、RI 低于低剂量组（P＜0.05）；提示高剂量戊酸雌二醇联合充水球囊辅助治疗中重度IUA 患者，可改善子宫内膜血流，利于恢复子宫内膜。

MMP-9 可调节细胞外基质代谢，其水平上升可导致细胞外基质异常沉积；有研究指出，子宫内膜组织中TGF-β 水平上升可促进细胞外基质大量分泌，导致细胞外基质沉积在子宫内膜组织，导致子宫腔体积减少，造成IUA［11-12］。本研究发现，使用高剂量戊酸雌二醇治疗3 个疗程后，子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β 相对表达量明显下降（P＜0.05），提示8 mg/d 戊酸雌二醇可进一步促进细胞外基质代谢，减轻IUA。

综上所述，高剂量戊酸雌二醇联合充水球囊辅助治疗中重度IUA 患者，可改善子宫内膜血流，调节子宫内膜组织中MMP-9、TGF-β 相对表达量，增加子宫内膜厚度与月经量。但本研究受物力、财力、时间等因素限制，纳入样本量较少，未来需扩大样本量深入探究，以提高研究数据可信度。