直肠黏液腺癌的CT 及MRI 表现

陈昭辉，史灵雪，刘 硕，郭 昊

（1.吉林省长春铁北监狱医院放射科，吉林 长春 130102；2.吉林省人民医院放射科，吉林 长春 130021；3.吉林大学中日联谊医院放射科，吉林 长春 130033；4.吉林省吉林市人民医院放射科，吉林 长春 132001）

黏液腺癌作为直肠癌中少见的病理类型，占直肠癌的5%～15%，其临床特点、生物学行为及预后与直肠癌常见病理类型不同［1］，其5 年生存率较直肠非黏液腺癌患者降低16.5%［2］，因此，术前准确的影像评估非常重要。国内对直肠黏液腺癌影像特征的相关报道较少，因此本研究回顾性分析经病理证实的104 例直肠黏液腺癌患者的影像资料，旨在提高临床医师对该病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析吉林大学中日联谊医院新民院区2017 年12 月至2021 年5 月经手术病理证实的104 例直肠黏液腺癌患者的临床及影像资料，其中男57 例，女47 例；年龄39～82 岁，中位年龄61 岁；临床表现为腹部不适、便血、大便性状改变和体质量减轻。纳入标准：术前均行常规CT 及MRI检查；检查时积极配合，图像清晰、无运动伪影；病灶均经病理证实。排除标准：检查前行放化疗等治疗，未进行肠道准备，以及肠壁显示不清者。

1.2 仪器与方法 104 例术前均行CT 及MRI 检查，其中81 例行CT 增强扫描。患者禁食、禁水12 h，检查前2 h 经肛门注入300～500 mL 温水清洁灌肠，以便更好显示肿瘤。CT 检查采用东芝16 排螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至盆腔下缘。扫描参数：120 kV，100 mA，层厚5 mm，螺距1.5，局部ROI 行1 mm 薄层扫描，并行MPR，重建层厚1 mm。增强扫描经右肘静脉快速团注对比剂碘海醇，剂量1.5 mL/kg体质量，流率2.5～3.0 mL/s（根据患者自身情况调节），于对比剂注射后25、45、120～180 s 时行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

MRI 扫描采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MRI 扫描仪，8 通道体表相控阵线圈。扫描范围从直乙交界区至肛门。患者取仰卧位，使用FSE 序列，行T1WI 轴位，T2WI 轴位、冠状位及矢状位，高分辨力T2WI 轴位，DWI 轴位扫描，具体扫描参数见表1。

表1 直肠MRI 扫描参数

1.3 图像分析 由2 名具有10 年以上工作经验的放射科医师进行图像分析，意见出现分歧时通过协商达成一致。观察内容：①肿瘤距肛门的距离；②病变肠壁的长度及厚度；③肠壁的增厚形式；④肿瘤密度及有无钙化；⑤肿瘤强化程度，分为轻度（强化CT 值与平扫差值＜10 HU）、中度（CT 值差值10～30 HU）、重度（CT 值差值＞30 HU）；⑥MRI 信号特点，其中T2WI 上高信号区域评价标准为病灶T2WI上信号强度等于或略高于邻近脂肪组织，并根据高信号区域占肿瘤组织的百分比进行分级，分为Ⅰ级（高信号区占肿瘤总面积＜25%）、Ⅱ级（25%≤高信号区占肿瘤总面积＜50%）、Ⅲ级（50%≤高信号区占肿瘤总面积＜75%）、Ⅳ级（高信号区占肿瘤总面积≥75%）；⑦肿瘤ADC 值，结合T2WI 及DWI 确定肿瘤切面的最大3 个层面，在对应ADC 图上选取并手动勾画ROI，测量3 次取平均值；⑧有无肠周侵犯、淋巴结及远处转移。

1.4 病理学诊断标准 根据WHO 黏液腺癌诊断标准：细胞外黏液成分含量≥肿瘤实体的50%即可诊断为黏液腺癌（图1a）。

2 结果

2.1 发病部位、病变形态及大小 104 例均为单发，肿瘤距离肛门2.1～14.8 cm，平均（7.6±2.1）cm；病变长度1.9～10.2 cm，平均（5.8±1.2）cm；肠壁厚度0.7～5.2 cm，平均（2.8±0.6）cm。76 例（73.1%）肠壁呈环形增厚（图1b），19 例（18.3%）呈局部增厚，9 例（8.6%）呈息肉样肿块。

2.2 CT 和MRI 表现 104 例病灶CT 平扫呈不均匀低密度影，其中18 例（17.3%）可见点片状钙化。81 例行CT 增强扫描，其中轻度强化43 例（53.1%），中度强化23 例（28.4%），明显强化15 例（18.5%）；所有病灶静脉期均见不同范围的低密度欠强化区（图1c）。104 例病灶T1WI 多呈等、稍低信号（图1d）；T2WI 示信号欠均匀，可见点、片状或弥漫分布的高信号（图1e，1f），其中，Ⅰ级9 例（8.6%），Ⅱ级13 例（12.5%），Ⅲ级61 例（58.7%），Ⅳ级21 例（20.2%），共82 例（78.8%）高信号区面积占肿瘤面积的50%以上。DWI 多呈混杂高或稍高信号，少数呈均匀高信号，ADC 图以高信号为主的混杂信号（图1g），平均ADC 值约1.52×10-3mm2/s。

2.3 肠周侵犯、淋巴结及远处转移情况 104 例中，病理证实82 例病灶突破浆膜层，CT 提示病灶所处浆膜层欠光整，边缘可见云絮状高密度影，呈污迹样改变；69 例出现淋巴结转移，MRI 示转移淋巴结内出现与直肠病灶相似的特征性T2WI 高信号（图1h）；18 例出现腹膜转移。

图1 男，54 岁 图1a 病理结果为直肠黏液腺癌（HE 染色，高倍放大）图1b CT 平扫示直肠肠壁呈环形增厚，周围直肠间隙欠光整（白箭）图1c CT 增强扫描动脉期示增厚肠壁轻度不均匀强化，其内可见不均匀低密度区（白箭）图1d T1WI 轴位示增厚肠壁呈等、稍低信号（白箭）图1e T2WI 矢状位示增厚肠壁呈混杂高信号（白箭）图1f T2WI 轴位示增厚肠壁呈混杂高信号 图1g ADC 图示病灶以高信号为主（白箭）图1h 直肠黏液腺癌转移淋巴结T2WI 呈特征性高信号（白箭）

3 讨论

直肠黏液腺癌是一种特殊类型的直肠癌，最早于1923 年Parham 提出，其恶性程度、死亡率及复发率较非黏液腺癌高，且预后非常差［3］。肠镜作为临床上诊断直肠癌最常用的检查技术，对其诊断发挥着重要作用，不仅可明确病变位置，还可对病变性质进行初步诊断，但其仅能显示肠腔内病变的大小及形态，对肠周是否受侵、有无远处转移则无法判断，且作为侵入性检查，存在出血及肠瘘风险。而影像学检查能对病变分期及是否出现明确转移作出初步诊断。钙化作为直肠黏液腺癌的特征性表现之一，CT对其显示较清晰，而在MRI 图像上呈双低信号，难以与纤维组织鉴别［4］；若出现腹膜转移，在MRI 检查中受呼吸运动伪影及肠腔蠕动影响，极易漏诊。但MRI 能显示直肠壁的3 层结构、肿瘤浸润深度及肿瘤内黏液成分的含量，因此CT 与MRI 联合应用更有助于对疾病的认识及预后的判断。

直肠黏液腺癌病变沿肠壁纵向浸润范围较长且肠壁明显增厚，不同于一般类型的直肠肿瘤。本研究显示，直肠黏液腺癌病灶平均累及长度为（5.8±1.2）cm，明显大于文献报道的直肠非黏液腺癌的病灶长度（3.77 cm）［5］，同时，肠壁平均厚度约（2.8±0.6）cm，多数患者因大便带血、大便性状改变和体质量减轻行肠镜检查发现病灶，部分患者发现时已处于中晚期。直肠黏液腺癌CT 平扫示不均匀片状低密度区，与之相对应，病灶T2WI 呈明显高信号，这种特征性的影像表现与肿瘤组织黏液分泌异常亢进所形成的黏液湖有关［6］。黏液湖T2WI 表现为肿瘤内部特征性的点片状或弥漫分布的高亮信号区，信号强度等于或略高于邻近脂肪组织，理论上黏液湖T1WI 呈低信号，信号强度低于肿瘤实质部分及肌肉，但其显示效果不佳，仅在病变组织内存在大量黏液时才能显示［7］。本组均可见瘤内高信号，其中82 例（78.8%）高信号区面积占肿瘤面积的50%以上。研究显示，直肠黏液腺癌黏液成分含量与其分化程度呈正相关，即黏液成分含量越高，分化程度越高［8］，因此，通过T2WI 高信号可判断肿瘤组织黏液成分的含量，以及初步判断肿瘤组织的分化程度，对术前的诊疗及术后评估有重要价值。直肠黏液腺癌的DWI 多呈混杂高或稍高信号，少数呈高信号，ADC 图上以高信号为主，这是因为癌细胞密度稀疏，漂浮在大量黏液组织中，水分子扩散不受限，故ADC 值较高。本研究中平均ADC 值为1.52×10-3mm2/s，与以往文献报道的平均ADC 值为1.49×10-3mm2/s［9］相近。直肠黏液腺癌增强扫描呈轻度不均匀强化，可能与黏液成分夹杂着肿瘤细胞有关［10］。有学者认为，黏液成分有促进新生血管形成的作用，同时黏液成分中肿瘤细胞较少，对血供需求量较低，因此直肠黏液腺癌发生囊变坏死概率较非黏液腺癌低［11］。本组104 例中，仅13 例病理检查发现囊变坏死区，可能与病变浸润范围较大有关。

郑祥武等［12］提出，钙化是直肠黏液腺癌特殊的影像学表现，这可能与黏液腺癌的黏液成分有关。黏液腺癌分泌的黏液是一种糖蛋白，其可能有很大的钙化倾向，本组18 例CT 平扫提示有钙化。直肠黏液腺癌具有较高的侵袭性，易合并淋巴结及腹膜转移，且术后局部复发率较高［13］。原因可能为：①黏液物质对周围组织的机械压力更易使癌细胞向周围组织侵犯；②黏液中的黏多糖成分能干扰免疫细胞对肿瘤细胞的识别。黏液腺癌转移性淋巴结亦含有黏液组织，因此，在T2WI 上表现为与肿瘤组织相似的特征性高信号［14］。本组中69 例肠系膜周围淋巴结呈明显高信号，后经病理证实为转移淋巴结。此外，有研究表明，直肠黏液腺癌腹膜转移率较高，肝转移率较非黏液腺癌低［15］，本组18 例出现腹膜转移。

综上所述，直肠黏液腺癌恶性程度高，常伴肠系膜周围淋巴结及腹膜转移，影像学具有一定特征性。当直肠壁不规则增厚且见散在颗粒状钙化，增强扫描见不规则低密度影，T2WI 呈特征性高信号，DWI及ADC 图均呈高信号时，应考虑直肠黏液腺癌的可能。本研究的局限性：仅针对直肠黏液腺癌的影像学特征进行研究，未纳入直肠非黏液腺癌进行对比，今后应纳入直肠非黏液腺癌进行对比分析研究，以期能更深入了解其影像学特征，为临床诊断提供更加有价值的信息。