急性中毒患者连续性肾脏替代治疗后并发肺部感染的危险因素分析

苗云凤 蒲燕 刘海霞

连续性肾脏替代治疗(CRRT)在治疗危重症患者中具有潜在优点，尤其对于血流动力学不稳定患者[1-2]。CRRT在急性中毒患者中的治疗作用也逐渐受到关注。Cai等[3]研究结果显示，CRRT治疗有机磷中毒患者的有效率、恢复时间、平均住院时间等均显著优于阿托品联合解磷定的常规方法。且多项研究也证实了CRRT治疗急性中毒的有效性[4-6]。但CRRT插管时间长，在治疗同时也会带来一定的不良事件，包括出血、低血压、继发性贫血等[7]。目前CRRT治疗急性中毒患者引发肺部感染的报道较少。本研究主要探讨CRRT引发的院内肺部感染的发生率、病原菌的分布情况及相关危险因素。

对象与方法

1.对象：2017年3月～2020年6月于我院进行治疗的急性中毒患者154例，其中男71例，女83例，年龄18～65岁，平均年龄(47.28±6.23)岁；有机磷中毒27例，百草枯中毒13例，灭鼠药中毒19例，植物性及有毒菌类中毒21例，重金属中毒9例，药物中毒(主要为镇静类药物)42例，酒精中毒23例。纳入标准：(1)18岁≤年龄<65岁；(2)有接触各类毒性物质的明确证据；(3)有急性中毒的临床表现并出现明显中毒体征；(4)血液、尿液或胃液检测出毒性物质；(5)经过CRRT治疗；排除标准：(1)未能明确急性中毒类型；(2)住院时间<48 h；(3)患者死亡或放弃治疗导致治疗终止。依据使用CRRT后是否发生肺部感染，将患者分为感染组21例(13.64%)和非感染组133例(86.36%)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)治疗方法：所有患者均进行常规治疗，包括维持水电解质平衡、酸碱平衡及维持患者营养需要等，根据患者病情给予CRRT治疗24 h～7 d，CRRT采用股静脉置管，仪器采用德国费森尤斯血液净化系统及配套血路设备。

(2)临床资料收集：收集所有患者入院时的一般资料，包括性别、年龄、基础疾病数量、意识障碍情况、器官衰竭数量、CRRT治疗时间、预防使用抗生素情况等，记录患者预后情况。

(3)肺部感染检测：获得性肺炎的诊断标准:入院48 h后患者出现咳嗽、咳痰伴或不伴发热，并经胸部X线或CT检查显示肺部感染。对诊断为肺部感染的患者进行痰培养，使用一次性无菌吸痰管插管吸痰，并立即装入无菌采集管，培养后进行细菌、真菌鉴定，采用法国梅里埃生物公司的全自动微生物检定仪进行鉴定。

结 果

1.肺部感染患者病原菌分布：21例肺部感染患者中，经痰培养发现单一病原菌感染16例(76.19%)，5例(23.81%)合并两种或两种以上病原菌感染。共分离并鉴定出病原菌28株，其中革兰阴性菌16株(57.14%)，包括大肠埃希菌5株(17.86%)、肺炎克雷伯菌6株(21.43%)、铜绿假单胞菌5株(17.86%)；革兰阳性菌9株(32.14%)，包括肠球菌3株(10.71%)、金黄色葡萄球菌4株(14.29%)、链球菌2株(7.14%)；真菌1株(3.57%)，为念珠菌；衣原体2株(7.14%)。

2.急性中毒患者CRRT后并发肺部感染危险因素的单因素分析：年龄、CRRT治疗时间、基础疾病数量、意识障碍情况、器官衰竭数量及预防使用抗生素情况与急性中毒患者CRRT后并发肺部感染显著相关(P<0.05)。见表1。

表1 急性中毒患者CRRT后并发肺部感染危险因素的单因素分析[例，(%)]

3.急性中毒患者CRRT后并发肺部感染危险因素的多因素分析：多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥55岁、CRRT治疗时间≥48 h、基础疾病数量≥2种、意识障碍、器官衰竭数量≥2种及未预防性使用抗生素均是急性中毒患者CRRT后并发肺部感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 急性中毒患者CRRT后并发肺部感染危险因素的多因素logistic回归分析

4.患者预后情况：154例患者中，139例(90.26%)成功出院，15例(9.74%)死亡，其中农药中毒死亡13例(86.67%，13/15)，死亡率最高；灭鼠药中毒死亡1例(6.67%，1/15)，酒精中毒死亡1例(6.67%，1/15)。21例发生肺部感染患者立即使用抗生素等对症治疗后，13例(61.9%，13/21)治愈，8例(38.1%，8/21)死亡，并发肺部感染因器官衰竭死亡患者最多(7例，87.5%，7/8)。

讨 论

CRRT模拟肾小球滤过原理，将血液中能透过滤器的部分溶质及水分以对流的形式排出体外，并通过重吸收功能，对置换液进行补充[8-9]，但CRRT常引起危重患者的并发症。Santiago等[10]对儿童CRRT的并发症及相关危险因素进行研究，结果发现接受CRRT的174例儿童中，7.4%出现静脉插管问题，30.4%出现CRRT后低血压，10.3%出现出血。另有研究对接受CRRT的成人患者中不良事件的发生率进行回顾性分析，结果发现595例接受CRRT患者中，95%出现至少1种不良事件，包括低血压、体温过低、继发心律失常、继发性贫血及血小板减少症[11]。上述并发症可能与CRRT的使用时机及治疗时间尚不明确、不精准有关。

CRRT作为连续性血液净化方法，极易导致患者出血或体液排出不充分、体温降低、继发性贫血及营养缺乏继而出现免疫功能急剧下降，因此，在使用CRRT过程中极易引起患者继发性院内感染。据报道，CRRT后继发性感染中肺部感染最常见，约占20%[12-14]。本研究中，21例患者发生肺部感染，进一步对病原菌进行分离鉴定，其中革兰阴性菌所占比例居多(57.14%)，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性菌比例为32.14%，包括肠球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌；另外还有3.57%的念珠菌及7.14%的衣原体感染。肺炎克雷伯菌是肺炎的常见病原体，机体抵抗力下降时，其能通过呼吸道进入肺内从而引起感染[15-16]。张渊等[17]的研究发现行CRRT患者极易发生导管感染，且主要致病菌为革兰阳性菌中的葡萄球菌。葡萄球菌多数为非致病菌，只有少数为致病菌，葡萄球菌在本研究中也占有一定比例，主要为致病菌中的金黄色葡萄球菌。

本研究中的单因素分析结果显示，年龄、CRRT治疗时间、基础疾病数量、意识障碍情况、器官衰竭数量及预防使用抗生素情况与急性中毒患者CRRT后并发肺部感染显著相关，进一步多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥55岁、CRRT治疗时间≥48 h、基础疾病数量≥2种、意识障碍、器官衰竭数量≥2种及未预防使用抗生素均是其独立危险因素。对于老年患者，机体抵抗力较差，易受外界病原菌的感染，病原菌通过器官或导管开口进入机体，随着血液到达肺而造成肺部感染；治疗时间过长情况下，插管在体内留置时间长，则患者极易出现出血、贫血等不良事件，也更易造成肺部感染；患者在入院时基础疾病较多、器官衰竭数量≥2种，其对于病原菌的抵抗力也相应降低，肺部感染几率增加；一般发生多种器官衰竭的患者会出现意识障碍，则进一步影响患者的生理活动，包括吞咽反射、咳嗽反射等，咽部分泌物不能及时排出而反流进气管或肺部，造成肺部感染[18]。预防性使用抗生素则是避免肺部感染的重要因素，因在本研究中发现病原菌以细菌为主，如在进行CRRT时预防性使用抗生素则可大大降低患者肺部感染的发生率[19-20]，但使用剂量还需在大量临床试验中分析优化[21]。

综上，年龄≥55岁、CRRT治疗时间≥48 h、基础疾病数量≥2种、意识障碍、器官衰竭数量≥2种、未预防使用抗生素均是急性中毒患者CRRT后肺部感染的独立危险因素。但本研究为单中心研究，后期可进行多中心的回顾性分析，为临床治疗提供更准确的理论基础。