武汉市不同年龄段女性不同下生殖道状况TCT 筛查结果分析

谢 菲 李汉华 庞晓萌

武汉大学中南医院妇产科 湖北 武汉 430071

宫颈癌是导致女性死亡的最常见恶性肿瘤之一，全球每年大约有53 万的新发病例和27.5 万的死亡病例。而中国宫颈癌流行病学表示，我国2015年新发宫颈癌9.89 万例，死亡3.05 万例［1］。早期筛查对于宫颈癌及癌前病变的早期诊断具有重要意义，子宫颈细胞学涂片检查是现阶段重要的初筛手段，而液基薄层细胞学（ThinPrep cytology test，TCT）被广泛应用于临床筛查。本文对2020 年4 966 例武汉大学中南医院就诊妇女的宫颈TCT 筛查结果进行回顾性分析，分析不同年龄段、不同下生殖道状况的宫颈病变的特点，为本地区宫颈癌的早期防治提供数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020 年6 月至12 月于武汉大学中南医院妇产科就诊和健康查体的妇女人群。纳入标准：①武汉市常住人口；②年龄≥18 岁，有性生活史；③检查前24 h 内无性生活，阴道无灌洗及用药。此次共收集4 966 例TCT 样本，年龄分布在≥18～＜86 岁，其 中＜25 岁348 例，≥25～＜35 岁2 074 例，≥35～＜45 岁1 131 例，≥45～＜55 岁903例，≥55～＜65 岁400 例，≥65 岁110 例。

1.2 标本采集妇科医师使用窥阴器暴露宫颈，将宫颈表面分泌物拭净，TCT 专用细胞刷置于子宫颈管内，达子宫颈外口约1 cm，旋转细胞刷数圈，取出并立即放入装有保存液的样本管内，标注编号和日期并送检。

1.3 TCT 检测对保存液中的细胞进行制片、巴氏染色，由专业医生进行显微镜镜检并进行细胞学诊断。TCT 结果使用TBS 分级标准：未见恶性细胞和上皮内病变细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、鳞状上皮内低度病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、鳞状上皮内高度病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的宫颈不典型鳞状细胞（atypical squamous cell-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），TCT 结果为NILM 判定为阴性结果，其余均为阳性结果。

1.4 临床诊断分组标准研究对象依临床诊断分为对照组、阴道炎症组、子宫颈炎症组、人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染组和宫颈肿瘤组，且无研究对象重叠入组。阴道炎症、子宫颈炎症依据第9 版《妇产科学》［2］诊断标准。HPV 感染分型包括15 种高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68）和6 种低危型［HPV6、11、42、43、44、81（CP8304）］。宫颈肿瘤包括宫颈鳞状上皮内病变（LSIL 和HSIL）及宫颈癌。未患以上疾病及其他妇产科相关疾病者为正常对照组。

1.5 统计学分析采用描述性分析，计算阳性检出率、构成比等。不同年龄组、不同下生殖道疾病组组间率比较应用χ2检验及Bonferroni 校正，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT 检测结果本次筛查TCT 为阴性结果（即NILM）有4 841 例，占97.48%，TCT 阳性结果有125 例，占2.52%，其中包括LSIL 24 例，HSIL 12例，ASC-US 74 例，AGC 4 例，ASC-H 11 例。TCT筛查出的宫颈病变中，ASC-US 所占比例最大，为59.2%（74/125）。具体见表1，图1。

表1 TCT 检测宫颈病变总体情况

图1 宫颈病变组成图

2.2 不同年龄段女性宫颈病变特点按不同年龄段统计TCT 筛查宫颈病变的情况发现，宫颈病变的阳性检出率随年龄的增加而升高，≥55～＜65 岁年龄组阳性检出率最高（6.50%），与其他年龄较小组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。将TCT 阳性结果病例按年龄段进行分层统计发现，宫颈病变病例呈年龄集中趋势，其中宫颈病变病例在≥25～＜35 岁年龄组分布最多（28.8%），其次为≥35～＜45 年龄组（22.4%）。具体数据见表2、图2。

表2 不同年龄组宫颈病变检出率及宫颈病变的分布情况

图2 TCT 阳性者在各年龄段分布情况

2.3 不同下生殖道疾病状况下女性宫颈病变特点根据不同临床诊断分层统计研究数据，我们发现HPV 感染组和宫颈肿瘤组TCT 阳性结果检出率较高（9.09%、10.91%），HPV 感染组和宫颈肿瘤组均与正常对照组及阴道炎症组相比差异有统计学意义（P＜0.005）。而宫颈炎症组和HPV 感染组及宫颈肿瘤组相比，差异无统计学意义，见表3。

表3 不同下生殖道疾病状况下宫颈病变情况

3 讨论

宫颈癌是最常见的女性下生殖道恶性肿瘤，2020 年世界卫生组织正式启动《加速消除子宫颈癌全球战略》，该战略提出到2030 年实现以下目标：①90% 的女孩在15 岁之前完成HPV 疫苗接种；②70%的妇女在35 岁和45 岁之间接受高效检测方法筛查；③90% 确诊宫颈疾病的妇女得到治疗（90%癌前病变阳性妇女得到治疗，90%浸润性癌病例得到管理）［3］。临床用于宫颈癌的筛查方法很多，液基薄层细胞学是目前较为先进的细胞学检测法，具有高效、经济、准确度较高等优势，并且多项研究表明，宫颈癌前筛查可有效降低宫颈癌的死亡率［4］。为了解武汉市不同年龄、不同下生殖道状况的宫颈病变的状况，我们对我院就诊妇女TCT 结果进行分析，结果显示，TCT 阳性率为2.52%，略低于沿海城市及农村地区的报道数据［5，6］。

本研究按25、35、45、55、65 岁年龄为界进行分层统计显示，＜25 岁组阳性检出率最低，提示≥21～＜25 岁年龄段妇女宫颈病变发生率很低。目前对于宫颈癌筛查开始年龄仍未统一，2018 年美国预防服务工作组建议从21 岁开始每3 年行1 次单纯细胞学筛查［8］，2020 年美国癌症协会更新了筛查指南，建议25 岁进行初次宫颈癌筛查［7］。本研究结果与最新国际临床研究和指南一致，因此可推迟年轻女性（小于25 岁）的宫颈癌初筛时间，或增加筛查间隔时间。

结果中阳性病例主要分布在≥25～＜65 岁区间，该结果与国内其他文献报道基本一致［9］。我们的研究数据显示阳性病例高峰在≥25～＜35 岁年龄区间出现，究其原因，一方面≥25～＜34 岁女性处于性活跃期，病毒感染、微生物感染、炎症病变几率较大，导致宫颈病变的检出率增加。随着年龄的增长，宫颈经历生育、性生活的各种刺激或损伤，研究中≥35～＜65 岁年龄女性TCT 结果阳性率持续较高。本研究依据临床下生殖道状况分组，结果显示HPV 感染组和宫颈肿瘤组TCT 结果阳性率明显升高，进一步提示随着宫颈长期HPV 持续感染、炎性刺激，宫颈病变也随之增加，从而增加宫颈癌的患病风险。另一方面，随着自我保健意识的提高，≥25～＜34 岁女性就诊筛查人数较多，也导致阳性病例分布较多。本研究提醒我们需加强对于≥35～＜65 岁年龄段妇女，特别是有相关宫颈疾病者的宫颈癌筛查的宣传，提高筛查普及率。

本研究阳性病例中ASC-US 所占比例最高，为59.2%，与其他文献报道相似［10-12］。分析其原因，ASC-US 是意义不明确的非典型鳞状上皮细胞，包含的病变类型较多，可能为炎性改变，也可能是LSIL，或HSIL，甚至宫颈癌。其次，妇产科学医师取材是否规范，受检妇女是否有HPV 感染，病理科医师TCT 细胞学阅片的主观判断，均对诊断结果造成较大影响。国外临床研究表示，细胞学诊断ASC-US 的患者6 个月复检细胞学，结果回归正常的比例高达85%，而最终被诊断为CIN Ⅱ/Ⅲ小于10%，诊断为浸润癌占0.1%～0.2%［13］。所以，对于细胞学ASC-US 者的管理，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会建议使用HPV 进行分流，若HPV 阳性，应进行阴道镜检查；HPV 阴性者1 年后复查。复查细胞学阴性者可常规定期筛查，若复查细胞学结果≥ASC，则需阴道镜检查［14］。但有学者提出对于ASC-US 者的分流还应参考年龄、孕产次、绝经等因素［15］，同时我们也发现有相关宫颈疾病组（包括宫颈炎症组、HPV 感染组及宫颈肿瘤组）宫颈病变率较高，这提示我们，应高度重视对细胞学ASC-US 妇女的管理，充分结合各种高危因素来进行分流，以便尽早发现宫颈癌前病变，从而更好地控制宫颈癌的发病风险。

综上所述，在宫颈癌筛查中，应重视≥25～＜65岁年龄段，特别是有相关宫颈疾病妇女的TCT 筛查，对于TCT 结果阳性者，充分结合年龄、下生殖道疾病状况、HPV 感染等高危因素进行分流管理，做到早预防、早诊断、早治疗。本研究为本地宫颈癌的防治提供一定的参考数据，但因回顾性研究，纳入对象可能存在偏倚，样本量也应该进一步扩大，以减少统计误差。