试论我国应急管理过程中“预防”的缺失问题*——基于河北张家口“11·28”爆燃事故的个案分析

崔亚杰，李 丹

（1.防灾科技学院 应急管理学院，河北 廊坊 605201；2.中国矿业大学 应急管理与安全工程学院，北京 海淀 100083）

一、研究背景与问题提出

自2018年国家组建应急管理部之后，“应急管理”就成为中国理论研究与实践工作的重要语境。可能是受到国内的本土化制度设计的影响，学者的研究大多是围绕着应急预案等几个方面展开的（如，陶鹏，2018；薛澜，2005；雷晓康，2019；唐钧，2020；闪淳昌，2011；张海波，2016）。尽管理论上应急管理包括一系列的过程，即预防、准备、响应和处置（恢复）等4 个阶段（张海波，2020），但在研究上却十分重视应急事件本身以及事态控制（郑彬睿、韩克庆，2020；张海波、童星，2015），而忽视了对应急管理其他过程的研究，其中尤为被忽视的就是“预防”环节。就理论而言，关于应急管理过程的国外研究，无论是美国联邦应急管理署（FEMA）提出的针对处置突发事件的PPRR理论，还是美国全国州长协会（NGA）提出的应急管理的“MPRR”模式（即著名的紧急事态管理的生命周期理论或四阶段理论），美国国土安全部（DHS） 提出的应急管理过程的“五阶段论”等，其研究变迁的过程也是不断意识到和强调预防环节的重要性的过程。现如今，“预防”环节最为重要已经成为应急管理领域的普遍共识。国内的学者也根据我国的应急管理实践，提出预防环节的不可缺失问题。2015年，张海波和童星以中国2003-2013 这10年间的重大灾害为研究对象，讨论了基层应急管理工作往往优先考虑的是救援与处置，而大大忽视了预防与准备等阶段作用①张海波，童星.中国应急管理结构变化及其理论概化［J］.中国社会科学，2015（03）：58-84.的问题。得出的研究结论是：在危机管理的运行机制上，救援与处置“绝对优先”，善后与恢复在个别情况下得到重视，而预防与准备、预警与监测发展滞后。2020年，张海波又指出，当前中国应急管理实践亟待解决的新问题是如何实现全过程的均衡，而其中首要的不均衡的表现就是忽视风险预防与减缓；我国《突发事件应对法》对预防与应急准备阶段的规定有20 项②主要涉及应急预案体系、城乡规划、风险调查与评估、应急管理培训、应急救援队伍、应急知识宣教、应急物资储备、应急通信保障、应急资金保障、应急科研与人才培养等。，但该法对应急预防的重视程度远低于准备。这种重视不够的问题还表现在该法将预防缩小为风险调查与评估，相关的表述也很不丰富③关于预防的条款仅有 4 项，而关于应急准备的条款却高达16 项之多。。这些现状与近年来应急管理的政策倡导④“总体国家安全观”“防范化解重大风险攻坚战”“应急管理体系和能力现代化”和“公共卫生应急体系补短板”等一系列国家战略对风险预防的重视和强调。相比，显然是十分不够的，尤其是对预防阶段的规定，亟待丰富和拓展。应急管理全过程中任何一个关键阶段的缺失或弱化都可能导致应急管理实践的重大失败，造成不可逆转的人员伤亡、财产损失或社会失序⑤张海波.应急管理的全过程均衡：一个新议题［J］.中国行政管理，2020（03）：123-130.。大量文献表明，关于安全生产事故的原因主要有人的因素、机器的因素、管理或制度因素，等等。也就是说，即使是在安全生产领域中，应急管理过程的前期预防环节也是十分重要的。非常值得庆幸的是，这个问题已经引起了有关部门的注意⑥江苏召开警示教育大会吸取响水“3.21”特别重大爆炸事故教训［EB/OL］.新华网，（2019-11-20）［2021-05-06］.http：//www.xinhuanet.com//2019-11/20/c_1125255437.htm.。2019年3月19日“响水化工园爆炸事故”之后，国务院安委会对江苏省开展了为期一年的安全生产专项督导，主要目的就是破除“运动式整顿”的弊端，探索长效治理机制。基于以上分析，可以肯定，关于应急管理过程中的预防问题被理论界大大地重视了，但已有的研究存在着个案研究产生的结论缺乏普适性的问题。这一方面是由于个案研究方法自身的客观原因造成的，另一方面是由于研究对象的不可复制性导致的。尽管张海波和童星对疫情以及地震等自然灾害风险中的应急管理过程有所关注，但这种关于过程的研究所涉及的东西是否是普遍存在的，还需要进一步进行相关探讨。这不仅关系到研究范围的拓展问题，而且也关系到相关结论中的问题能否为公共政策的制定提供有价值的参考问题。故而，本论文试图寻找一些相似高度的突发事件案例，进一步探讨先前学者们所得出的关于应急管理过程的研究结论。我们要达到的目的有两个：第一，探讨应急管理过程中的“预防”环节是如何被忽视的；第二，关于预防环节被忽视的现象是否具有普遍性的。近年来安全生产事故频发，据中国新闻网报道，仅2018年我国就发生了5.1 万起生产安全事故，有3.4 万多人失去了因此生命，其中包括骇人听闻的“8·12”天津市滨海新区特别重大爆炸事故、江苏响水“3·21”特大爆炸事故、张家口“11·28”事件等。仅在天津港事件中，爆炸总能量约为450 吨TNT 的当量，造成165 人遇难（包括专职消防员99 人）、 5 名消防员失踪①国务院事故调查组.天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告［EB/OL］.中国政府网，（2016-02-05）［2020-11-20］.http：//www.gov.cn/foot/2016-02/05/content_5039788.htm.。鉴于案例研究方法适合于探讨是什么、怎么样以及为什么等问题，尤其是在探讨那些不能脱离情境的研究问题方面，本论文以安全生产事故的应急管理为例，审视我国基层政府应急管理的基本过程及其机理，以达成本研究预设的两个目的，为国家应急管理水平的提高提供自己的意见。本论文首先选择张家口“11·28”爆炸案进行个案分析，探讨基层政府应急管理过程中预防环节的缺失及其原因、内在机理。为了解决单案例研究方法的外推性不足，使研究结论更具有普遍适用性，本论文还收集了50 个安全生产事故类案例进行文本分析，以期发掘更为普遍的或具有规律性的知识。作者认为，本研究结论不仅能够细化和拓展现有的理论研究内容，不断推进基层应急管理过程的研究，而且有助于公共管理者更好地了解基层应急管理过程和其中预防环节存在的问题，为以后的应急决策提供有益的参考。

二、张家口“11·28”爆燃事故案例描述与分析

（一）张家口“11·28”爆燃事故的案例描述

该案例发生地为河北省张家口市。张家口市总面积为3.68 万平方千米，截至2019年，常住人口442.33 万人，拥有独特的地理位置（特别是紧邻首都），交通发达、资源丰富、地域面积广、劳动力充足，化工企业、煤炭企业、钢铁企业、各类制造厂等大型工业企业集聚。京津冀一体化政策实施以来，京津周边的河北各地（其中就包括张家口市）作为京津一、二产业企业的承接地，其应急管理工作遇到了十分巨大的挑战。

作为此次事故的“主角”，河北省张家口市盛华化工有限公司隶属中国化工新材料有限公司（系中国化工集团的下属公司）。盛华化工公司占地面积210 万平方米，现有员工1460 人，经营范围在2017年9月20日变更后，将生产氯乙烯②氯乙烯是无色、易液化，有醚样气味的气体，易燃易爆，属于危险化学品，可由乙烯或乙炔制得，主要用于制造聚氯乙烯。囊括在内，安全生产许可证的有效期只到2020年1月15日。该公司位于河北省张家口市大仓盖镇梅家营村望山产业园区，不仅是全国氯碱行业的骨干企业，更是全国化工500 强之一，故而一直被看作是当地的支柱企业。就在事发前的2018年9月，该公司还被当地安监部门评为“危险化学品安全生产标准化三级企业”。

张家口“11·28”爆燃事故发生在张家口市桥东区，也就是盛华化工有限公司附近。据报道，2018年11月28日零时41 分，公司附近场域内火光冲天、浓烟刺鼻。事故发生后，政府及应急管理有关部门第一时间启动应急预案并采取行动。11月28日1 时左右，在收到有关部门的报警后，张家口市消防支队指挥中心立即采取行动，参与处置的有7 个执勤中队、21 部执勤车及120 余名指战员。到达现场后，消防支队全勤指挥部一方面全力组织扑救火灾，另一方面也注重伤员的救援，开始全面搜救事故中可能存在的人员。据有关人员称，救援人员在事故现场及方圆5 公里范围内的区域均同步实施搜救。为了防止发生爆炸，还在盛华化工有限公司的重点区域实行重点排查和处置。为了避免次生事故的发生，开展了包括勘查现场、处置隐患、实施监护等一系列行动。在明火扑灭后，也就是当日3 时左右，公安部门调集各类警力（包括交警、巡警、特警）来到现场布置警戒区，以加强现场管控、秩序维护等。鉴于此次事故可能对环境造成巨大影响，环保部门立即对事故现场及周边环境①主要是指大气、水、土壤等。质量进行布点监测，并时时密切关注环境变化。随后，指挥部责令盛华化工有限公司采取紧急停产措施，由市安监局牵头，其他相关部门（如公安、消防部门）配合，邀请相关专家组成事故隐患排查小组，进入现场进行逐线逐点排查，防止次生事故的发生②任广艳.氯乙烯泄漏爆燃，厂门口车毁人亡［J］.吉林劳动保护，2019（02）：35-37.。处置流程详见图1。

尽管得到及时处理，但该事故仍造成了十分严重的后果。人员伤亡达46 人，其中24 人死亡（1 人是因后期医治无效死亡）、22 人受伤；38 辆大货车和10 多辆小型车损毁①有研究表明，损毁的 38 辆大货车中，有31 辆沿 310 省道南侧自盛华化工公司东门西侧至西门东侧摆放；有7辆停放在停车场。损毁的 12 辆小型车停放在盛华化工公司西门、海珀尔公司东门东侧和停车场附近。，其中大部分是停放在310 省道两侧等候卸货的车辆。从事故发展程度和伤亡情况来看，张家口“11·28”爆炸案是近年来发生在化工生产行业央企的伤亡最严重的事故。

依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，河北省人民政府当即成立了“河北张家口中国化工集团盛华化工公司‘11·28’重大爆燃事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省应急管理厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会和张家口市人民政府等成员单位组成，并聘请国内知名专家组成专家组，对事故展开全面调查。同时，河北省纪监委成立责任追究组，依法依纪依规对有关责任单位和责任人开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、现场实验和专家论证等一系列流程，查明了事故发生的过程、原因、人员伤亡等方面的基本情况，不仅及时、准确地认定了事故性质和责任，还提出了对相关责任人员及部门的处置建议，对后期事故的防范和工作改进的措施也给出了明确建议。11月30日，张家口市政府召开新闻发布会，对事故原因及初步调查结果向企业及社会各方面通报，指出涉事企业的15 名相关责任人已被警方控制。12月4日，遇难者名单公布，中国化工集团发布致歉声明。

张家口爆燃事故也受到了党中央、国务院以及中共河北省委、省政府领导的高度重视。中共中央政治局常委、国务院副总理韩正等②除韩正副总理外，还有中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤和国务委员王勇、赵克志等均做出了批示。分别做出重要指示、批示，指出要全力做好伤员救治和事故处置工作，尽快查明事故原因并严肃追究有关人员责任，要进一步采取措施，排查治理隐患，坚决防范、遏制重特大事故的再发。时任国家应急管理部党组书记的黄明指示立即启动重大事故应急响应，委派时任党组副书记（副部长）的付建华和党组成员（总工程师）王浩水率工作组赶赴现场，指导事故救援处置。国家生态环境部、国家卫健委、北京市委市政府、81 集团军和有关医院在环境监测、伤者救治等方面也给予了大力支持。中共河北省委书记王东峰第一时间作出批示，并率领省委、省政府有关领导和部门负责人赶赴现场，然后到医院看望、慰问受伤人员及其家属，随后马不停蹄地主持召开现场办公会，研究部署事故处置各项工作。由于对该事故的重视，时任河北省省长的许勤也不得不中止出访行程，紧急回国处理相关事宜。他到医院看望事故受伤人员，赶往现场查看消防救援情况，连夜主持召开专题会议就有关事件进行讨论和安排。

事故最终的处理结果是：（1）公安机关对盛华化工有限公司法定代表人江政辉等12 名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施；（2）对中国化工集团有限公司副总经理胡徐腾等15 名企业人员给予党纪政纪处分；（3）对中共张家口市委常委、常务副市长郭英等13 名地方政府及相关监管部门层面人员给予党纪政纪处分；（4）对盛华化工有限公司、河北安科工程技术有限公司给予行政处罚；（5）要求中国化工集团有限公司向国务院国资委写出深刻的书面检查；（6）建议张家口市安全监管局向张家口市人民政府写出深刻的书面检查；（7）要求中共张家口市委、市政府向中共河北省委、省政府写出深刻的书面检查。

（二）张家口“11·28”爆燃事故的案例分析

就处置情况来看，河北省张家口市“11·28”爆燃事故发生后，应当说应急管理等相关部门的应急工作是十分得当的。但就事故发生的原因而言，存在的问题却非常值得我们深思。第一，此次爆燃事故原因系盛华化工有限公司违反相关管理规定①两项规定分别是《气柜维护检修规程》和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》，盛华化工有限公司违反《气柜维护检修规程》（SHS01036-2004） 第2.1 条①和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的1 号氯乙烯气柜长期未按规定检修。，长期以来缺乏安全观念，未按规定检修聚氯乙烯车间的1 号气柜。根据要求，一般1-2年要进行1 次中修，5-6年要进行1 次大修，然而该企业长期心存侥幸心理，并没有重视相关规定或要求的落实。第二，该公司操作人员没有及时发现机器故障，仍然按照常规方式进行操作。也就是说，是操作人员的不察行为，导致公司的气柜发生泄漏的。该公司泄露的氯乙烯气柜容积为5000 立方米，而气柜附近约20 米便是310省道，气柜水槽的顶部仅高于省道8.5米。除此之外，滞留在310省道上的大量运输车辆及有关人员，都是此次事故的重大安全隐患。这些隐患长期存在着，但该公司却存在侥幸心理，正如时任应急管理部党组成员及总工程师的王浩水曾指出的，面对着众多的滞留人员和安全距离的隐患，盛华化工有限公司没有采取任何避免事故扩散的措施。第三，盛华化工有限公司的检测装置不到位。依据相关规定，盛华化工有限公司应在厂区内安装相关气体监测仪器，以监测有害气体、防止泄漏，并需安排检测人员轮流对厂区开展区间检测，以免固定设备出现问题或出现检测盲区。但事故中，氯乙烯泄漏后厂区内并没有立即响起警报，说明该公司未有效落实《危险化学品安全管理条例》中检测与监管的相关规定。其实，诸如此类的相关法律、规章制度都没有得到执行②《危险化学品安全管理条例》第2 章第20 条明确规定：生产、储存危险化学品的单位，应当按照国家标准、行业标准或者国家有关规定对安全设施、设备进行经常性维护、保养，保证安全设施、设备的正常使用。同样，《危险化学品安全管理条例》第2章第21 条明确规定：生产、储存危险化学品的单位，应当在其作业场所设置通信、报警装置，并保证处于适用状态。还有，《危险化学品安全管理条例》第2 章第19 条明确规定：危险化学品生产装置或者储存数量构成重大危险源的危险化学品储存设施，与道路交通干线的距离应当符合国家有关规定。但是该《条例》规定的条款如何加以落实的问题则是关键。类似的还有《安全生产法》等亦是如此，在此不一一赘述。。早在2015年8月，河北省安监局监察总队三处在盛华化工有限公司组织执法检查活动期间，已经发现该公司存在71 项隐患和问题，其中就包括这次事故中引发爆燃的危险化学品的监测设施缺失问题。很明显盛华化工有限公司后来对于此问题未予以整改，检修需用的材料不能及时到位并且检测仪器的资金也得不到保障。据称在事故发生前的几个月，该公司还实施过一次应急演练，但显然，这里存在着应急预案虚设，应急演练流于形式的问题。第四，相关管理制度缺失。据调查，盛华化工有限公司生产过程当中无严格妥善的管理制度以及防范机制，隐患排查治理不到位，风险管控能力不足，劳动纪律涣散，应急处置能力差③河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故［J］.安全与健康，2019（04）：7-8.。例如，事发前的2018年11月27日午时左右，操作人员李永军曾进入场地检查，未见有何异常后，便开始习惯性地玩起了手机。在该公司中，工艺管理虚置，难以获取操作记录的详实信息，更不能查阅到有关装置的参数，严重影响了后期事故的准确调查和分析。盛华化工有限公司是张家口市的经济支柱企业，也是全国化工500 强之一，而此次爆燃事故并非该公司近年来的第一起安全生产事故。早在2013年左右，盛华化工有限公司就曾发生过两起安全生产责任事故，共导致2 人死亡，直接经济损失各80 万元，而事故原因就是违章操作。但是显然企业及相关人员并没有给予应有的重视，这才有了后面的也就是本论文所研究案例中的事故发生。

应当说，自从亚当·斯密的市场化理论及强调政府“守夜人”角色的理论产生以来，市场就作为一种重要主体或机制在社会治理中发挥着重要作用。根据这一理论，市场在一定程度上是可以通过人与人之间的自利而实现公共利益最大化的，而在这个过程中，政府扮演的是不需要干预市场的守夜人角色。但是，后来的实践证明了这种让政府纯粹充当“守夜人”角色的理论是行不通的。人们发现，企业作为理性的市场经济主体，往往不能自觉地遵守相关规定，而常常存在着机会主义的行为。因此，认为应当注重政府在市场经济中的作用的“凯恩斯主义”由此产生。国内学者曹沛霖曾指出，从横向不同国家的视角来看，不论是什么样的经济体制形式，市场主体的行为都是需要被约束的；如果缺乏必要的约束或者约束力不够，那么一些不正当的经济行为就不可避免①曹沛霖.政府与市场［M］.杭州：浙江人民出版社，1998：序言6-10.，说的是实情。

该事故的发生固然有企业这个市场主体的原因，但政府这只看得见的手的作用发挥也有值得商榷的诸多问题。回顾案例可知，盛华化工有限公司正门所对的马路、也就是事故发生地，属于“三不管地带”。其中所涉及的政府部门之间的利益、权责关系十分复杂。原本为行车道，后长期被大货车占用，但由于张家口市、宣化区交通局相互推诿，都坚决认为事发地区为对方管辖。据了解，事发地道路属于区县合办，负责相关管辖监督事务的应是宣化区交通局，而宣化区交通局办公室一名负责人则表示，事发地已归属张家口市，目前属于市交通局管理。同时，交通运输部门负责的道路养护工程，亦未考虑该公司对该路段安全构成的威胁，是该路段的安全风险存在重大隐患的原因之一。

应急管理部的成立要解决的直接问题就是应急实践中的治理“碎片化”问题。其实关于治理的碎片化问题，是自公共行政诞生之日起就难以避免的问题，是专业分工的必然结果。鉴于此，应急管理部在整合了原来散落在各个职能部门、机构的与应急管理相关的职能机构的基础上组建，是符合行政管理或是公共管理的专业分工与职能一致的原则的。但在本案例中，政府的很多职能部门，如除安监局外，交通管理部门、住房建设部门、公安部门、国土资源部门，甚至还包括法院在内的司法机关都涉入其中。也就是说，实际上应急管理工作涉及的不仅仅是应急管理部门，还可能涉及很多其他部门或主体之间的合作与协调。这是一个政府间如何进行合作的事关“整体性政府”的建构问题。美国中佛罗里达大学（英语简称为UCF）教授胡倩（2019；2020）曾就应急管理领域中运用社会网络分析方法探讨政府间合作的研究文献进行过系统的梳理②胡倩.美国应急管理组织间网络研究述评［J］.公共管理与政策评论，2019（01）：31-39.，其中涉及的理论研究、实践工作方法都是值得我们借鉴与学习的。这个问题我们还没有充分处理好，也是造成隐患和其他麻烦得不到及时消除的原因。

另一个问题是，规章制度如何才能得到有效落实的问题。盛华化工有限公司厂区外南侧道路（该道路为张家口望山循环经济示范园区道路）全长2705 米。2013年，河北省人民政府批准升级为省道（310 省道）。2016年，为了进一步规范相关管理行为，张家口市宣化区公安分局（这里是指交警二大队）沿310 省道两侧1 公里范围内，设立了10 块禁停标志牌（注明禁止通行时间是20：00-8：00）①任广艳.氯乙烯泄漏爆燃，厂门口车毁人亡［J］.吉林劳动保护，2019（02）：35-37.。另据有关报道，盛华化工有限公司厂区外310 省道上运输货车大量滞留现象近几年几乎从未间断，严重违反法律法规的相关规定。事故发生当天，盛华化工有限公司前310 省道、靠近海珀尔公司一侧的主道和便道便停了两排运货车，所以本次事故的遇难者多为滞留的货车司机。但问题是，为什么这些明令禁止或不合规的行为会长期存在，张家口市宣化区设立禁止标志牌后，为什么不采取有力措施“禁”。

事故还波及盛华化工有限公司南侧停车场（以下简称“停车场”）。该停车场所在地与盛华化工有限公司正门相对，占地约80 亩，起初由个体户张世元经营，2009年起由公民张世广经营。张世广在该地块非法修建 8 排平房。2012年，他看到巨大的餐饮需求后，在紧邻现 310 省道的第一排平房开了一家饭馆。随之，院内就慢慢成为停车场，张世广本人最后干脆经营起停车业务。对此行为，政府也不是没有采取过措施。据相关报道，早在2014年，针对张世元非法建房的行为，原宣化县国土资源局，就作出过自行拆除和罚款的处罚决定，而且，为了保证该处罚得到有效落实，还曾向县司法部门申请过强制执行②任广艳，氯乙烯泄漏爆燃，厂门口车毁人亡［J］.吉林劳动保护，2019（02）：35-37.。接着，也就是同年 11月15日，原宣化县法院送达《行政受理案件通知书》给原宣化县国土资源局。在一系列相关措施的作用下，2016年7月，以安全防护距离不足为由，宣化区政府强行拆除该停车场20 间违建房屋。2017年9月，宣化区政府又相继拆除停车场大门及围墙等。尽管政府采取了诸多的措施，但不知何故，张世广仍在该地块继续非法建房并收取停车费。

另外，相关报道还指出，上级政府部门曾就该风险隐患问题对当地政府下达过文件，要求当地政府相关部门给予重视并及时采取相应措施③自2017年以来，上级有关部门下发危险化学品领域安全隐患排查治理相关文件16 份。。但张家口市安监局在贯彻落实上级文件要求过程中流于形式，“以文件落实文件”，并没有对盛华化工有限公司采取任何措施，而且即使日常监督检查也存在频次不高、发现不了隐患的问题。如：类似氯乙烯气柜，都有相应的气体检测报警装置，而事发后记者致电张家口市安监局相关部门负责人，该负责人却表示该厂有相关报警装置，但对当晚气体探测报警装置没有响的原因又表示不知情④胥大伟.张家口爆炸调查：疏于监管，“定时炸弹”存在已久［J］.安全与健康，2019（01）：4-8.。

三、研究结果的讨论

为了证实上述问题具有普遍性，论文又进一步根据一般、较大、重大、特别重大事故不同等级，就我国近20年来中小城市安全生产类事故（事故调查报告及详实信息）的50 个案例进行01-50的编号，采用文本分析方法⑤美国传播学者伯纳德·贝雷尔森（Bernard Berelson）指出：“内容分析是一种对传播内容进行客观、系统和定量描述的研究方法”。国内学者认为，内容分析一般要经过选择、分类、统计等三个阶段（刘建明，1993）。词语是组成文本内容的最基本单位（李浩，2017），需要在数据加工阶段，将文本内容进行分词处理，以达到文本内容量化和文本数据转化的目的，从而为挖掘文本内容提供合适的基础数据。进一步印证和深入探讨上述问题。50 个案例对应其各自类别列表⑥案例根据事故调查报告及信息的详实程度，也尽可能保证案例集合当中能够涵盖各类安全生产事故。例如：危化品、金属及烟花爆竹等生产过程中产生的爆燃事故；矿井瓦斯爆炸、透水、井下运输类事故；坍塌及坠落类事故；车辆伤害及运输事故；污染事故；起重伤害；机械伤害；火灾八类。，如表1 所示。

表1 案例集合分类

续上表

基于论文的主要目的所在，此处关于文本分析的过程不作详细的论述，仅就其研究得出的结果进行展示和说明。具体如表2所示：

表2 事故发生原因关键词检索次数统计

其中企业自身安全意识差，安全管理及培训不足的项目所占比例达30%；事发单位应急管理能力不足，风险管控能力差的项目占17%；政府、应急管理等有关部门监管不力的项目占27%；相关法律法规不健全的项目占7%；法律执行无保障的项目占13%；应急管理部门体制问题，各部门统筹协作能力不足占6%。就上述几个方面的所涉及的责任主体而言，显然，有的属于企业层面的问题或责任，有的属于管理层面的问题和责任，还有的属于相关法律法规不健全、法律执行无法保障等方面的原因，其中后两个在整个案例样本集合当中出现的频次为73 次，占比20%。现笔者详细列举在50 个样本集合当中所出现的典型的法律缺陷。例如，江苏响水爆炸案（2019）调查报告中提到的《国家危险废物名录》（2016）第8条指出，对不明确是否具有危险特性的固体废物，应当按照国家规定的危险废物鉴别标准和鉴别方法予以认定。这里需要注意的是，这一条文中关于国家规定鉴别标准和方法的依据，到底是哪些文件或规章，还有若存在文件或规章规定的标准和方法交叉打架的情况，应当如何处理等等，都不明确。因此，这一条文显然存在着模糊性，落实操作起来存在严重困难。类似的情况还比较普遍，在此不一一列举。

美国著名公共管理学者贝瑞·波兹曼的观点似乎是值得借鉴的。在其《所有组织都是公共的》一书中，波兹曼就提出过，现代社会“所有的组织都是公共的”。它们只是“公”或者“私”的程度不同，但都会受制于国家的政治、经济、法律、管理规制和社会价值的制约，需要交税，不能违反社会公德和公众利益。产权属于私有的组织可能有重要的公益性和依靠公共财政运行，如私立大学、医院和科研机构；产权属于公有的组织，如事业单位和国企，也有不少市场行为，甚至靠市场收益运行和生存。国家治理的目标，就是创造和执行制度，构建环境，推动社会公共利益的充分实现，防止公共利益遭到不法侵犯或者威胁，而不是只要经济、特别是GDP 增长，“市场不失灵”就行。

需要注意的是，本课题的研究结的，不仅体现在事前的预防措施方面，而且也能从后期的处罚措施方面得到相关的证明。关于事故处理结果的关键词检索次数统计的情况大致是这样的：罚款的案例有40 项，没收违法所得的案例有8 项，关闭涉事企业的案例11 项，不同程度的刑罚的案例有18 项，吊销证件的案例有18 项。这些结果可以说明我国基层中小城市生产安全事故的最终处理决定的概况。很明显，我们的处理还是以经济处罚为主，如罚款和没收违法所得，占比是最多的，达到50%的程度。这可以看作是林德布洛姆所说的经济手段。但随着生产利润的提高，有限数额罚款或许并不成为企业最担心的问题，所以让法律责任承担方式“多元化”，也是预防生产安全事故执法方面应着重考虑的问题，否则很难起到实质性的规制和约束作用。其他类型的处置措施，总体上是比较少的，如关闭企事业单位、吊销证件以及刑罚等。这里列举的三项措施，可以看作是林德布洛姆所说的权力的机制，但实际力度并不强。总之，就权力的机制的运用力度，以及就经济处罚的程度而言，现有的手段都不足以激励、指引涉事企业对事前的预防加以重视。制度作为规制人们行动、减少机会主义的约束性条件，如果不能科学合理有效，特别是不能发挥约束、激励、指引作用，那么制度就会如同虚设。一个社会没有制度是不行的，对于一个正处于迅速变革的转型期的国家而言，没有完善的制度会使政府治理遇到巨大的艰难和挑战，这里关于安全生产领域的应急管理就是其中的艰难和挑战之一。

综上所述，本文所研究的案例中呈现的应急管理实践中的问题不是特例，而是各行业领域内十分普遍的现象。西方学者中有人指出，治理主体的多元化也是存在着失败的可能的，所以大家仍然主张依靠政府作为合法的暴力使用者的身份，来协调各治理主体间的关系，进行相应的制度设计①王臻荣.治理结构的演变：政府、市场与民间组织的主体间关系分析［J］.中国行政管理，2014（11）：56-59.。从历史上看，“任何国家的治理，都需要有政府权力的存在和运作，这是人类进入文明时代后就不能超越的设定。现代社会虽然已经是一个相对发达的文明社会阶段，但目前还远远没有达到恩格斯所说的“把国家与青铜器、纺车一起陈列于博物馆的时候”②郝海侠.全球化进程中公民与政府的互信与回应［D］.上海：上海师范大学，2003.。哪怕是在高喊自由主义的西方，政府的缺位亦是会带来难以预料的后果的，这在波兰尼的名著《大转型》中就有过系统的论述。对于中国来说，政府作用可能更为关键和重要。其实，这里涉及的是一个国家能力构建的问题。正如福山曾提出的，拥有一个能够提供基本秩序和治理能力的政府，是一个信息技术迅速变革中的国家的经济社会增长与发展的基本条件，更是处于巨大转型中的发展中国家要解决的首要问题，而解决的最主要途径可能就是完善关于责任、法治和公正的制度。而从本研究看，在这三者之中，责任可能是最为重要的。

四、结论

本研究的目的主要在于探讨基层应急管理过程中的预防环节缺乏的问题。基于案例研究的优势，论文主要运用张家口盛华化工有限公司“11·28”重大爆燃事故进行个案分析。研究结果表明，在事故发生后的政府应急管理的一系列处置措施都是非常及时的、高效的。但就应急管理全过程而言，前置阶段也就是预防环节，诸多方面没有得到应有的重视。具体表现为交管部门执法不严、区域行政监管职责不明确、安监部门监管不力，尤其是区域行政监管职责没有完全落实到位等。这才致使盛华化工有限公司长期忽视安全隐患、未按规定检修、监控系统缺失、安全教育培训走过场、应急演练流于形式、日常安全管理混乱、安全管理体制建设不完善等问题没有得到及时处理，最后酿成灾难性事故。这反映出我国基层应急管理实践中缺乏“全过程”思维③张海波.应急管理的全过程均衡：一个新议题［J］.中国行政管理，2020（03）：123-130.。而通过对50 个生产安全领域案例的文本分析，可以确证，预防缺失的问题在基层应急管理实践中是十分普遍的。

基于上述分析，我们认为，2018年国家应急管理部的组建，能够解决的是由专业分工所带来的治理“碎片化”问题，但这种部门的重组其实并不能直接解决所有的问题，在应急管理部组建之后，还需要对应急管理理论和实践进行系统的分析，提出有价值的思路。就本案例看，以应急管理的全过程视角去开展应急管理实践，尤其是加强应急管理过程中的预防问题，是当下迫切需要加以研究和解决的重要课题。应急管理是包含诸多领域的具有非常宽泛的外延的概念。论文主要关注的是那些生产安全事故类的应急管理案例，势必会影响到单案例研究结论适用性的外推价值。后期课题研究将进一步全面收集各领域应急管理案例，就本论文提出的预防缺失的问题进一步分析其研究结论的普遍性及差异性，从而使论文的研究结论的依据更加坚实可靠。另外，根据我们的观察，应急管理过程中还有很多问题是需要及时解决的，尤其是专业分工带来的政府部门间合作的问题。这或许就是国内外学界普遍探讨的“整体性政府”问题的原因。2018年应急管理部组建以来，应急管理部门如何有效开展应急管理工作，是接下来很长一段时期的重要议题。据笔者所知，地震系统的应急救援部门被划出，成为应急管理部的重要组成部门①郗蒙浩，郭燕，赵秋红.基于应急管理组织体系设计的非常规突发事件的应对途径［J］.齐齐哈尔大学学报（哲学社会科学版），2019（01）：71-74.。但在地震应急管理实践中，该职能是并不能完全脱离与原有部门的联系的，尤其是业务的密切相关性是短时期内难以消除的。这在早期行政管理学派中代表人物古利克那里就有过阐释。古利克就专业分工的问题曾提出过，即使是认可了专业分工的优势，我们也不得不指出专业分工也是有其局限性的，有些业务联系是无法因为分工而被分开的。如何解决应急管理实践工作中的合作问题，或许是未来应急管理理论与实践中要关注的重点之一，而我们可以在前期研究的基础上，结合中国的实践去进一步探讨这个问题。