基于层面解剖的后腹腔镜输尿管切开取石术的疗效研究

赵学良

(亳州市中医院泌尿外科，安徽 亳州，236800)

随着微创技术的发展，开放手术治疗输尿管上段结石已被输尿管硬镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石取石术、后腹腔镜切开取石术等微创手术所取代。输尿管镜碎石取石术治疗输尿管上段结石因结石位置较高、输尿管远端扭曲与狭窄等问题，可能出现碎石困难、效率低下，甚至无法完成手术的情况[1]。经皮肾镜碎石取石术需在肾脏建立通道，会对肾脏造成一定损害，并可能继发出血、败血症等并发症[2]。对于最大径>1 cm且嵌顿的输尿管结石，常规后腹腔镜输尿管切开取石术可整块取出结石，术后康复快，得到了广泛应用[3]。但也因解剖技术、视野不清等问题，常出现如血管损伤、输尿管损伤、尿瘘、输尿管狭窄等并发症[4]。邱剑光等[5]于2009年首次提出层面解剖、层面外科理论，根据肾周腹膜后隙腔镜下解剖学特点，手术从无血管平面进行，发现应用层面解剖可有效降低腹腔镜上尿路手术中的出血量、副损伤，提高手术安全性[6]。2019年1月至2021年8月我院应用基于层面解剖的层面外科后腹腔镜技术治疗输尿管上段结石，临床疗效良好。本文对比分析基于层面解剖的层面外科后腹腔镜与常规后腹腔镜输尿管切开取石术，探讨基于层面外科后腹腔镜输尿管切开取石术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2021年8月我院收治的80例输尿管结石患者的临床资料，手术均由同一手术组、同一术者施行，随机分为实验组(基于层面解剖的层面外科后腹腔输尿管切开取石术，n=40)与对照组(常规后腹腔镜输尿管切开取石术，n=40)。纳入标准：输尿管结石≥10 mm，单枚位于输尿管上段。排除标准：有输尿管合并症、严重的心肺疾患﹑难以纠正的高血压或糖尿病﹑出凝血机制障碍、全身感染、有后腹腔与输尿管手术史。两组患者年龄、性别、结石大小、部位、BMI等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对照组：均采用气管内全麻，患者取完全健侧卧位。腰部垫海绵枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离。头部、健侧肩下、上肢垫海绵软枕，健侧下肢呈90°屈曲，患侧下肢伸直，两下肢间垫海绵软枕。用约束带于骨盆、膝关节处固定体位。腋中线髂前上棘上方2横指处做1.5 cm切口，切开皮肤、皮下组织，用两把血管钳交替分离进入腹膜后腔，置入自制气囊，注气700 mL，维持扩张状态3 min。在示指引导下，分别于腋后线十二肋下缘切开穿刺10 mm Trocar、腋前线平腋后线Trocar处切开穿刺5 mm Trocar，使3枚Trocar呈倒等腰三角形。腋后线Trocar注入CO2，压力维持在14 mmHg。清理肾旁脂肪，使其翻转至髂窝；切开肾筋膜，背侧切开肾周脂肪囊，暴露出肾实质。顺肾实质背侧、肾下极探及输尿管与结石，用输尿管抓钳于结石上方固定，电钩切开输尿管，取出结石，放置双J管，4-0可吸收线缝合输尿管创口，放置引流，关闭切口。术后预防性应用抗生素，防止感染。基于层面解剖的层面外科后腹腔镜手术：术前准备、麻醉、体位、Trocar位置同常规手术，首先进入并建立肾旁脂肪浅面与腹横肌间平面，电钩扩大平面，注意平面间的血管，用电钩裁剪术区肾旁脂肪，切断其支配的血管(图1)。进入肾旁脂肪深面、侧锥筋膜间平面，见平面间呈白色蜘蛛网状，层面注意平面间的穿支血管。将肾旁脂肪游离后用吸引器管经10 mm Trocar吸出(图2)。于腰方肌外侧用电钩切开侧锥筋膜，进入肾周脂肪后方肾筋膜与腰方肌腰大肌间的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛网状，有少许穿支血管(图3)。向内扩大腰肌前平面。肾筋膜在腰大肌中内部前方与腰大肌筋膜相融合不能分离。于融合部外侧用电钩切开肾筋膜，进入肾筋膜腔内的腰肌前平面，并沿腰肌前平面向内到达输尿管筋膜腔隙。用电钩切开输尿管筋膜，见输尿管筋膜与输尿管间有脂肪填充(图4)。肾盂侧脂肪较厚并有血管伴行，向下脂肪较薄，探及结石(图5)，于结石上方用输尿管钳固定，冷刀切开输尿管，取出结石并放置双J管，用4-0可吸收线连续对位缝合输尿管(图6)。放置引流管，关闭切口。术后预防性应用抗生素，防止感染。

图2 a：显示肾旁脂肪与侧锥筋膜间的血管；b：完全游离后的肾旁脂肪用吸引器管吸出

图3 分离输尿管的路径(腰方肌外侧用电钩切开侧锥筋膜，进入肾周脂肪后方肾筋膜与腰方肌腰大肌间的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛网状)

图4 扩大腰肌前平面(腰大肌筋膜外侧用电钩切开肾筋膜，进入肾筋膜腔内的腰肌前平面，向内到达输尿管筋膜腔隙。用电钩切开输尿管筋膜，见输尿管筋膜与输尿管间有脂肪填充)

图5 结石部输尿管增粗，局部苍白

图6 输尿管的处理(a：冷刀切开结石部输尿管；b：取出结石；c：放置双J管；d：缝合输尿管)

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术中腹膜与大血管损伤、引流量(术后24 h评估)、术后下床活动时间、术后感染与尿瘘、住院时间、术后疼痛、止痛剂的应用等情况，术后疼痛采数字等级评分量表法于术后24 h进行评分，0分为无疼痛；4分以下为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)；4～7分为中度疼痛；7分以上为重度疼痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)[7]。术后3个月随访，对比两组输尿管狭窄情况。

2 结 果

两组后腹腔镜手术均获成功。实验组手术时间、术中出血、术中并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。实验组术后24 h引流量、下床活动时间、疼痛评分、止痛剂的应用及住院时间亦优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。实验组未发生感染与尿瘘；对照组发生2例感染、3例尿瘘，保守治疗7 d后尿瘘消失。术后随访3个月，对照组发生输尿管狭窄3例，两组患者术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者手术情况的比较

表3 两组患者恢复情况的比较

3 讨 论

人体各器官均由多层筋膜包绕，这些筋膜间及相邻器官的筋膜间均存在无血管平面，经过这些平面手术就是层面外科的基本理念。基于层面解剖的层面外科腹腔镜手术，更加精细，术野几乎未见渗血，减少了层面解剖迷失、层面破坏及手术副损伤[8]。我们将层面解剖应用于后腹腔镜输尿管切开取石术，取得了良好效果。

3.1 肾旁脂肪的处理 肾旁脂肪位于侧锥筋膜与腹横筋膜之间的筋膜腔隙。肾旁脂肪是纹理较粗的蜂窝脂肪组织。肾旁脂肪与腹横筋膜间、侧锥筋膜间存在天然平面。对肾旁脂肪的处理是扩大腹膜后间隙、清晰显示解剖标志的有力保障。进入肾旁脂肪间隙后由头侧向髂窝分离肾旁脂肪，并将分离的肾旁脂肪垂于髂窝，可使腹膜后解剖更加清晰可辨[9]。Socarrás等[10]认为，肾旁脂肪解剖对于术中保持舒适、最大化手术区域至关重要，同时将游离的肾旁脂肪留在腹膜后下部。但肾旁脂肪的血供主要来自肾旁脂肪浅面进入腹壁肌的分支、肾旁脂肪深面与侧锥筋膜间的交通支，内侧、下部血供极少，保留分离后的肾旁脂肪有缺血坏死的风险[11]。我们发现，肾旁脂肪血供主要来自上方、背侧，下方肾旁脂肪血供较少。常规组保留肾旁脂肪，游离远离肾脏的输尿管时，脂肪进入术区会影响操作，其中2例患者感染，引流液增多。实验组用电钩由需要切除的肾旁脂肪周围切开，将血供阻断，再从肾旁脂肪深面与侧锥筋膜间分离，做到无血分离，吸出脂肪，与对照组相比，在引流量、并发症方面具有明显优势。

3.2 侧锥筋膜的处理 侧锥筋膜覆于肾筋膜后叶表面，由腰大肌筋膜向前延伸，过侧腹膜返折向前与腹横筋膜延续。腹膜返折线位于侧锥筋膜的深面。肾筋膜浅面与侧锥筋膜间薄层脂肪填充，此脂肪称脂肪锥，腹膜位于脂肪锥的浅面[12]。侧锥筋膜损伤、撕裂可造成腹膜的穿孔破裂，二氧化碳进入腹腔，使后腹膜塌陷造成手术难度加大[13]。有研究表明[14]，腹膜的完整性可使后腹腔镜手术的手术时间缩短、出血减少、并发症减少；因此，保护侧锥筋膜非常重要。本研究中，对照组分离时未保护侧锥筋膜，5例出现腹膜损伤；实验组分离的同时保护侧锥筋膜，并可观察到脂肪锥越向髂窝方向越厚。因此我们分离侧锥筋膜时先从下方切一小口，确定侧锥筋膜下间隙后再向上分离、扩大间隙，随着间隙、层面的扩大及脂肪锥的切开，腹膜返折自动向前回缩，可防止腹膜损伤，与对照组相比差异有统计学意义(P=0.03)。

3.3 输尿管的分离 输尿管位于输尿管筋膜内，内侧的输尿管系膜有供应输尿管的血管，输尿管外侧与肾筋膜相邻。Ochi等[15]通过尸体解剖发现，输尿管筋膜腔与肾筋膜腔是两个独立结构。输尿管血管走行于输尿管筋膜内。肾下极有肾周脂肪下静脉，肾周脂肪与深筋膜间有少量的血管，性腺静脉与肾周脂肪下静脉在肾周脂肪中走行，在肾周脂肪的下极相连。肾脂肪囊外平面，位于肾脂肪囊与肾筋膜前后叶之间，是到达输尿管、肾门、肾上腺的必经之路[16]。对照组打开肾周脂肪向下分离寻找输尿管，切开组织过多，需要处理的血管较多；实验组顺腰肌前平面分离再跃迁至输尿管筋膜，使分离输尿管更容易，术中创伤小。实验组在手术时间、引流量、术后疼痛评分、止痛剂应用方面具有明显优势。

3.4 结石与输尿管的处理 准确定位结石可缩短手术时间[17]。我们体会，准确定位输尿管结石除术前仔细阅片外，还可观察结石部输尿管的表现。首先透过输尿管筋膜观察，结石部输尿管周围血管聚集、水肿明显，结石部输尿管上下两端正常；结石处输尿管局限性增粗管壁苍白；输尿管蠕动在结石部位消失或变慢；轻触可探及局限性变硬的输尿管。通过此法可明显加快对结石部位的确定。本研究中，实验组手术时间明显缩短，且无结石移位。电钩切开输尿管虽然能保持术野的清晰，但电钩对输尿管产生的热损伤可使输尿管形成疤痕，造成狭窄[4]。对照组采用电钩切开输尿管且挤压结石下方输尿管，以达到取石目的，随访时3例出现输尿管狭窄；研究组在确定结石位置后用冷刀切开输尿管，切忌挤压结石下方输尿管，结石表面壁不光滑，挤压可能造成输尿管黏膜损伤，实验组未发生狭窄。

经髂前上棘上方Trocar外将带导丝的双J管置入输尿管内。输尿管切口采用连续对位缝合，缝线收紧以对位为宜，防止过紧，以免造成缺血坏死、出现尿瘘。实验组采用此法，无尿瘘、感染发生；对照组发生3例尿瘘、2例感染；实验组优势明显。基于层面解剖的后腹腔镜输尿管切开取石术创伤小，对周围组织干扰较少，可早期下床活动，与对照组相比优势明显，住院时间明显缩短。

综上所述，应用基于层面解剖的后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石术中无血操作，在手术时间、疼痛程度、镇痛剂使用率、并发症发生率、术后康复方面优于常规后腹腔镜输尿管切开取石术，值得在临床中推广应用。

致谢：本文手术设计与写作过程得到中山六院泌尿外科邱剑光教授的帮助，对邱剑光教授表示衷心感谢！