医疗保险档案管理电子一体化的探讨

刘雅伟LIU Ya-wei

（秦皇岛市医疗保险基金管理中心，秦皇岛 066000）

1 行业背景

目前，国内各地特别是省内的医疗保险经办机构，仅有少部分市级经办机构建立了参保单位网上申报系统和电子档案系统，并与业务中心系统进行了有效衔接，大部分市级以及县级经办机构还没有建立电子档案系统，业务经办和档案管理还存在“两张皮”的现象，参保单位在网上进行业务申报后，还要到经办机构报送纸质材料，经办机构工作人员再对纸质材料进行手工组卷、扫描、归档，耗时费力；还有一部分经办机构为了简单办理，方便参保单位，直接免去了材料提交，致使一些档案资料不能归档保存，在业务监管、风险防控方面存在隐患。医疗保险已经从制度和人群上实现全覆盖，医保档案涉及广大参保居民的切身利益。为了实现高效安全的医疗保险档案管理目标，方便广大参保群众办理缴费、报销等业务，切实做到“让数据多跑路、群众少跑腿”，提升参保群众的获得感，医疗保险业务档案一体化及电子档案单套制建设势在必行。

2 医保一体化电子档案管理的重要意义

以医保档案一体化及单套制管理体系建设为基础，助力医保便民服务。在国家持续推进“互联网+政务服务”体系建设的大背景下，医保经办机构通过实施“一窗办、一网办、一卡办”等便民举措着力提升经办服务质量和办事效率，探索建立更加便捷、高效、规范、准确的经办管理体系成为了所有医疗保障部门的“永恒课题”。业务档案管理作为经办服务流程的重要一环，必须做到与经办服务同位谋划、同步创新。通过医保档案一体化及单套制管理体系建设，在经办业务过程中着力提升业务档案收集、组卷、归档等每个经办环节效率和质量，充分发挥网路信息化技术管理优势，让尽可能多的工作步骤实现线上办理、标准办理、程序办理，既便于关键业务凭证的检索和查询，又保证了业务档案管理的准确性和安全性，真正满足“群众少跑路，最多跑一次”。

3 医保一体化电子档案管理的实施要点

实施电子档案单套制，电子文件在部门提交归档—档案室接收—档案室过程中实现长期保存，不再保存管理纸质凭证。电子档案单套制实施要点如下：

①采用电子签名方法确定并验证签名人的身份，通过原文件签名串数字证书确保数字签名的有效性和合法性。

②将档案管理的过程嵌入电子档案生成的全过程，实现档案的随时办、随时归入存储空间。单套制只需将电子档案存储于数字化的服务器中，无需占用太多物理空间，电子化维护单套制管理的人工管理流程，在电子档案生成后，就已经同步完成，其保护重点不再是档案本身，而是维护电子档案管理系统的稳定性，并确保档案的安全性。

③单套制管理是全周期性管理，免除了传统档案管理中的收集、分类整理以及统计鉴定等工作，这些工作在电子档案生成的过程中已同步完成。另外，单套旨在信息利用上更有优势，档案查阅者利用电子档案管理系统，能对档案进行批量检索，降低了检索的无效行为，确保档案的完整性和真实性。

④实施档案电子化管理和线上手机APP 医保业务自助办理业务，开通网上办理自助灵活业务，做到居民足不出户办理医保业务，对生成的电子文件实行电子化归档管理，方便参保人员查阅，提高电子档案的使用效率。（图1）

图1 电子文件单套制管理中的协同关系

4 医保一体化电子档案管理业务实践

4.1 医保档案运行信息化

①实行电脑管理，系统控制，并对风险点进行特别标识，定期对系统功能和信息数据进行维护和更新，全力提升信息化水平，使政策调整、数据变更、工作运行等都留痕有据，为保证医保业务的完整性奠定基础。②档案归档随时化。医保业务档案电子一体化开展中的档案资料做到随时收集存储，对业务运行数据档案实行双存储双备份，及时更新存入到备份系统；对医保工作经办的业务档案，实行纸质和电子同步收集保存。③数字化医保档案的利用需要规范的管理，异地就医住院直接结算的备案，需提供真实、准确的姓名、身份证号码和社会保障卡号码、办理人手机号码等基础信息。只有做到统一规范、标准、规划等相关制度，医保业务网上操作平台的运行才会得以持续。④将医疗保险业务经办系统、参保单位网上申报系统、电子档案系统三者进行衔接整合，在此基础上重新梳理医疗保险业务档案的管理过程，拟尝试采用“收档同时立卷”、“无纸化申报”、“电子档案材料利用”等管理措施，在实现档案严格、高效管理的同时，更好的服务于参保单位和参保职工。

图2 档案信息化管理

4.2 有序扩大异地就医直接结算范围

①以完善信息化为抓手，以“一站式、一窗口办理、一单制结算”作为工作总基调，实现了医保业务档案一体化及单套制实践。②在完善省内异地就医直接结算系统的基础上，对异地就医直接结算系统进行升级改造，逐步接入国家异地就医直接结算平台。实现了跨省异地就医住院直接结算。③以开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算为基础，逐步实现普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

4.3 增加时间戳服务及二维码签名技术

①结合目前的业务实际，我们在申报、审核及归档的时间节点加盖时间戳，使其在时间节点的可信性更有保障。②针对一些特殊业务，需要重新把电子数据转化成纸质文件，如参保单位或参保人自助打印医保的相关证明提供给第三方用于证明材料时，可以利用二维码的签名技术校验文档和签名的关键信息，以校验到打印的纸质文档的内容是否被修改。

图3 电子签名技术应用领域

4.4 电子数据固化及OCR 文字识别技术

①以帐表的形式固化业务系统中具有参考和利用价值的可回溯，查找固定时点发生的业务数据，参考《基于XML 的电子文件封装规范DA/T 48-2009》生成XML 格式进行固化，用数字证书“铅封”，储存到电子档案系统，业务管理系统提供查询调阅，保证电子文件及其元数据的完整合一性，实现电子文件自包含、自描述和自证明的技术方法。做到封装文件格式和计算机的软硬件环境无关，有利于医保业务档案电子文件的长期保存、交换和利用。②对于版式文件存储的文字信息，借助OCR（光学字符识别）技术，通过对图片上的文字内容进行识别，可以便捷的转化成可以用于编辑、检索的文本信息，降低了人工录入的工作量，提高了录入的效率。医保档案业务材料提交前、提交后，借助OCR 技术方便的实现业务资料的自动核验和检查，降低医保基金被冒领的风险。（图4）

图4 OCR 识别技术应用场景

5 医保一体化电子档案管理中的潜在问题

5.1 原始性问题

电子文件、电子档案的原始性不易判断和确认。传统纸质档案的原始性不仅其内容而且还通过载体、形式表现出来，人们可以通过字体、印迹甚至字迹、纸张制成资料对其原始性加以分析判断，而电子形式生成的由实态变为虚态的档案，已完全没有了这种“原始状态”，其生成时的状态与传输、接收中的状态完全一致，可以说既是原始的，又是复制的。

5.2 真实性问题

电子文件、电子档案极易失真。如将纸质档案转化为电子档案的操作过程稍有失误即会导致档案信息失实；电子档案的真实性问题伴随其生命的始终，维护其真实性是一个不间断的过程，信息内容“出错”的概率和机会远高于传统档案；电子档案可被原样复制，甚至被篡改后可不留痕迹。

5.3 完整性问题

电子文件、电子档案内容的完整性很难保障。电子文件经常处于流动状态，如不及时捕获，可能会导致信息丢失；电子文件结构复杂，储存方式多样，容易造成信息的缺损；电子文件的背景信息伴随文件处理过程而不断累加，而且形式多样、存储分散，极易丢失，往往致使电子文件来龙去脉不清。

5.4 安全性问题

电子数据的易更改性为非法操作提供了便利，“黑客”攻击以及用户根据利益需求而任意取舍甚至篡改信息，都会直接损害电子档案的安全。

5.5 长久保存问题

目前用于存储电子档案文件格式类型多，档案元数据与档案数据文件分开保存，读取时依赖于软件运行的软硬件环境，长久保存和文件交换都有可能产生诸多问题，不利于维护电子档案数据本身的完整性和利用的便利性。

5.6 版式文件利用问题

电子档案文件目前存储的格式多数为图片、tiff 等类型，只能通过图片浏览器查看文件内容，对于电子文件上的内容，无法及时方便的编辑利用，如果要做到检索查询，需要投入大量的物力人力进行手工录入，工作量大，正确率低，效率无法保证。

6 结束语

通过建立医疗保险档案管理电子一体化管理系统，规范档案数据和档案业务，可以提高档案部门与各个业务部门之间的协作效率，实现不同业务部门之间档案信息的共享，实现“一站式服务”提高办事效率，为今后的业务档案一体化建设提供良好的基础。