注射胰岛素也控制不好血糖，原来是皮下脂肪增生了

■傅 弋

张女士患糖尿病20 余年，一直通过打胰岛素控制血糖。近两个月来，张女士发现血糖越来越不好控制，即使她偷偷增加了胰岛素的用量，血糖也还是居高不下。一日，张女士在家中做饭时突发头痛、恶心，在女儿的劝说下，她来到附近医院就诊。医生为她测了随机血糖，发现竟高达30 毫摩尔/升，为她查体时又发现其腹部出现了皮下脂肪增生，并且伴有皮下出血。仔细询问之下，医生才知道张女士一直在腹部肚脐两侧3～5 厘米处注射胰岛素，未曾更换其他部位，并且经常反复使用同一个针头，直到完全用完1支胰岛素后才更换针头。张女士也曾发觉最近注射胰岛素时感觉不到疼痛了，只是当时没怎么放在心上。

医生告诉张女士，正是因为她在注射胰岛素时的不规范操作，导致在注射位置出现了皮下脂肪增生，从而影响了胰岛素的吸收，引起血糖控制不佳。胰岛素注射在正常组织时感觉到些许疼痛是正常现象，注射时感觉不疼的地方可能正是皮下脂肪增生处。

皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的并发症，是指一些糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变。其质地较硬，或呈瘢痕样改变，视诊可见或不可见，最常发生于患者的腹部肚脐两侧，其次为上臂、大腿中部和臀部。

据相关研究调查报告，全球胰岛素注射患者脂肪增生的发生率为48%，其中中国的发生率为31%。西班牙的一项研究结果显示约有2/3 的胰岛素注射患者会发生脂肪增生，其中1 型糖尿病患者脂肪增生的发生率为72.3%，2 型糖尿病患者脂肪增生的发生率为53.4%。

皮下脂肪增生对胰岛素注射的不良影响

影响胰岛素吸收

由于皮下脂肪增生使注射部位疼痛感减轻，患者更愿意在增生部位注射胰岛素。但研究显示，在脂肪增生部位注射会造成胰岛素的吸收率下降，吸收时间延长，降糖作用减弱，导致餐后血糖显著升高。

血糖波动变大

出现皮下脂肪增生的糖尿病患者，血糖波动性更大，血糖控制更加困难，酮症酸中毒及大血管、微血管并发症发生的风险也会增加。

增加医疗费用

由于注射在脂肪增生部位的胰岛素吸收率减少，所以患者每天应用胰岛素的剂量会相应增加，同时还会增加血糖监测频率及就诊次数，从而带来更多的治疗费用。

皮下脂肪增生产生的原因

重复使用注射针头

生活中许多糖尿病患者因为考虑针头价格，用完后总舍不得丢弃，又觉得只要针头肉眼未见明显损坏就没事，所以总是喜欢重复使用针头。

胰岛素注射针头上有一层特殊的涂层，可以在注射过程中起到润滑的作用，但是用过一次之后，涂层就会有损坏。多次重复使用后针尖会不可避免地出现变钝变弯，使注射部位的皮肤组织损伤，出现肿胀、硬结、皮下脂肪增生，甚至诱发感染。

同一部位反复注射刺激

临床中发现，糖尿病患者注射胰岛素部位经常为脐周2 横指一圈的位置。有些患者不注意轮换注射部位，总是反复在同一部位注射胰岛素，很容易导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结。

这是因为胰岛素属于生长因子，有促合成作用，在同一部位反复注射刺激会导致该部位皮下脂肪肥大，纤维组织增生，从而造成皮下硬结。同时胰岛素也是一种蛋白质激素，会刺激脂肪组织增生，时常注射在同样的部位，就会使皮肤出现脂肪硬结。

针头长度过长

有研究发现，针头越长，皮下脂肪增生发生率越高。使用8 毫米针头时发生率为62.9%，使用4 毫米针头时发生率仅为47.4%。

胰岛素种类

有研究显示，在同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生皮下脂肪增生的风险较速效胰岛素类似物高3.2 倍。

胰岛素注射相关皮下脂肪增生的预防

针头一次一换

患者不要重复使用胰岛素注射针头，尽量做到一次一换。初始注射治疗应采用较短的针头。注意快速进针、缓慢注射、注射后需停留10 秒钟以上，确保吸收。

对针头注射依从性差的患者，也可在医生的建议下选择适合的无针注射器。

定期进行注射部位的轮换

有调查发现，近90%的糖尿病患者声称进行了注射部位轮换，但是仅有15%的患者轮换方法正确。

规范的轮换方法包括大轮换和小轮换，轮换部位有腹部、上臂、大腿及臀部。

大轮换 从腹部轮换至上臂、大腿轮换至臀部，要求每天同一时点的注射部位一致，比如早晨始终在腹部注射、中午始终在上臂注射、晚上始终在臀部注射。

还可将腹部分为4 个区域，每周只在1 个区域注射，并按顺时针轮换，比如周一早晨在右上腹部注射，中午在右侧手臂注射，晚上在右侧大腿注射。一周内重复，第2 周轮换至左侧，这样就实现了部位间的大轮换。

小轮换 要求同一个注射部位内，每次注射点与上一次注射点的距离应至少间隔1 厘米，顺时针注射，避免1 个月内重复使用同一个注射点。

部位轮换 可借助定位卡辅助轮换，如腹部以肚脐为中心，将定位卡放在腹部上，按照圆孔标注的顺序依次注射，上臂和大腿定位卡使用方法相同。

没有定位卡，也可以利用五指定位法。以手掌为中心放在肚脐上、上臂中1/3、大腿前外侧中部1/3，手指缝隙处就是注射的部位。

定期检查

糖尿病患者定期到医院复查时，应主动请医护人员帮助检查有无脂肪增生，至少每年检查一次，已经出现增生的患者应多检查几次。检查出脂肪增生后应当标记出所有脂肪增生的边界，并避免在标记区注射胰岛素。

要注意的是，由脂肪增生处转到正常组织处注射时，需要减少胰岛素剂量，避免因胰岛素注射过多导致低血糖。降量多少因人而异，可根据医嘱来调整。