血浆纤维蛋白单体浓度对重型颅脑损伤并发进展性出血性脑损伤的预测价值

罗立峰 翁建丰 岑萌 俞文华 杜权 郑永科 胡炜 董晓巧 张立新 王晓锋

进展性出血性脑损伤（progressive hemorrhagic injury,PHI）是指颅脑损伤后新出现的出血性病灶或原有出血性病灶扩大[1]，可明显增加重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury,sTBI）患者预后不良甚至死亡的发生风险[2]。sTBI后出现凝血功能异常是PHI发生的重要原因之一。研究表明，纤溶和凝血亢进均能预测PHI的发生[3]。纤维蛋白单体（fibrin monomer,FM）是Fib在凝血酶的作用下脱掉肽A、肽B后形成的蛋白[4]，能反映凝血酶的活性，是凝血功能增强的早期分子标志物，也是血栓前状态的标志物[5]。因此，本研究就血浆FM浓度对sTBI并发PHI的预测价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月—2020年1月收治的128例sTBI患者为研究对象，其中慈林医院41例，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院54例，杭州市第九人民医院 33例；男 75例，女 53例；年龄 18～77（44.81±14.00）岁；合并高血压24例，糖尿病22例，高脂血症23例；吸烟61例；饮酒71例；外伤原因：车祸63例，坠落或跌倒49例，其他16例；外伤至入院时间（4.96±2.44）h；外伤至首次头颅CT检查时间（5.73±2.45）h；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）评分5（4，6）分；瞳孔散大50例；急诊手术68例；鹿特丹CT评分5（4，6）分；收缩期动脉压（122.91±29.02）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张期动脉压（78.05±20.53）mmHg。纳入标准：（1）外伤至入院时间≤12 h；（2）外伤后24 h内接受头颅CT检查≥2次；（3）入院时GCS评分＜9分；（4）胸、腹、骨盆等部位简易损伤评分＜3分。排除标准：（1）使用抗凝剂或抗血小板聚集药物；（2）合并血液系统疾病；（3）有出血性或缺血性脑卒中病史；（4）合并血栓栓塞性疾病；（5）最近1个月内发生过急性感染；（6）合并严重的心、肝、肺、肾等器官疾病。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者性别、年龄、基础疾病、吸烟史、饮酒史、外伤原因、外伤至入院时间、外伤至首次头颅CT检查时间、GCS评分、瞳孔散大发生情况、急诊手术情况、鹿特丹CT评分、血压、入院时血浆FM浓度等资料。血浆FM浓度检测：采用ELISA法。经肘静脉抽取患者静脉血2 ml，立即置于无菌抗凝管内，室温下3 000 r/min离心15 min，收集血浆并存于-70℃冰箱内；使用FM ELISA试剂盒（批号：36734512，上海江莱生物科技有限公司）进行检测。

1.2.2 PHI定义 PHI是指头颅在受到创伤打击后几小时至数天内，再次CT检查证实出现新的出血性病灶或原有的出血性病灶明显扩大，与外伤后首次CT检查结果比较，出血性病灶范围增大25%及以上[6]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。sTBI患者并发PHI的影响因素分析采用多因素logistic回归分析。各影响因素对sTBI患者并发PHI的预测效能采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHI与非PHI患者临床资料比较 经外伤后24 h内至少两次头颅CT检查确定PHI 62例，非PHI 66例；sTBI患者并发PHI的比例为48.4%。PHI组患者GCS评分明显低于非PHI组，而瞳孔散大比例、急诊手术比例、鹿特丹CT评分、血浆FM浓度均明显高于非PHI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、外伤原因、外伤至入院时间、外伤至首次头颅CT检查时间、收缩期动脉压、舒张期动脉压等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 PHI与非PHI患者临床资料比较

2.2 sTBI患者并发PHI的影响因素分析 将上述P＜0.05的5个变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示GCS评分（OR=0.548，95%CI：0.389～0.770，P＜0.05）、鹿特丹CT评分（OR=2.485，95%CI：1.395～4.424，P＜0.05）、血浆FM浓度（OR=1.007，95%CI：1.001～1.013，P＜0.05）是sTBI患者并发PHI的独立影响因素。

2.3 各影响因素对sTBI患者并发PHI的预测效能分析 ROC曲线分析显示，GCS评分、鹿特丹CT评分、血浆FM浓度预测sTBI患者并发PHI的AUC及95%CI分别 为 0.782（0.701～0.850）、0.779（0.697～0.847）、0.743（0.658～0.816）；血浆FM浓度联合GCS评分、血浆FM浓度联合鹿特丹CT评分预测sTBI患者并发PHI的AUC及95%CI分别为0.862（0.790～0.917）、0.870（0.799～0.923）。当血浆FM浓度＞148.14 mg/L（最大约登指数为0.393）时，其预测sTBI患者并发PHI的灵敏度、特异度分别为0.726、0.667，见图1。

图1 血浆纤维蛋白单体浓度预测重型颅脑损伤患者并发进展性出血性脑损伤的ROC曲线

3 讨论

本研究结果显示，128例sTBI患者并发PHI的比例为48.4%，与相关研究报道的40%～50%相符[1-3]。研究表明，颅脑损伤后出现外周血D-二聚体浓度升高可以预测PHI的发生[7]。脑组织释放的组织因子在PHI的促凝阶段发挥着重要作用[1]，主要由胶质细胞表达，在脑组织中的含量非常高[8]。sTBI患者脑组织通常释放出大量组织因子至血循环系统中[9]，组织因子与凝血因子Ⅶa结合，从而激活外源性凝血途径，进而促进凝血酶的生成，导致纤维蛋白沉积、血管内微血栓形成、凝血因子及血小板消耗[10]，最终促进PHI的发生、发展。因此，检测凝血系统激活标志物可能预测PHI。

正常人血液中仅有微量或不存在FM。研究表明，血浆FM浓度升高提示血液中有凝血酶生成，表示凝血机制已活化[5]。FM在弥散性血管内凝血、静脉血栓形成、脓毒症性休克相关高凝状态的早期诊断与预测中具有明显作用[11-14]。由于多发伤患者往往伴有低血容量和低体温，对血浆FM浓度的影响与单纯性sTBI明显不同[15]。因此本研究排除了胸、腹、骨盆等部位简易损伤评分≥3分的患者。同时，由于血浆FM浓度受血液系统疾病、血栓栓塞性疾病、抗凝剂使用等因素的影响，因此本研究也作了排除。本组纳入单纯性sTBI患者128例，多因素logistic回归分析显示GCS评分、鹿特丹CT评分、血浆FM浓度是sTBI患者并发PHI的独立影响因素。进一步作ROC曲线分析显示，血浆FM浓度预测sTBI患者并发PHI的AUC为0.743，与GCS评分、鹿特丹CT评分的AUC接近。同时，与仅GCS评分或鹿特丹CT评分比较，血浆FM浓度联合GCS评分或鹿特丹CT评分预测sTBI患者并发PHI的效能明显提高。

综上所述，血浆FM浓度有助于早期预测sTBI并发PHI，以指导临床治疗方案的调整，提高sTBI的救治率。