超声检查在亚急性甲状腺炎与甲状腺癌鉴别诊断中的价值

姚春 单悦 包剑锋 甘书智

超声检查在甲状腺疾病的诊疗过程中具有重要价值。亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis,SAT）是一种甲状腺炎性疾病，其发病机制和临床过程的决定因素尚不清楚[1]，多数观点认为是病毒感染甲状腺所致[2]，超声检查表现为甲状腺的局灶性结节性病灶，其与甲状腺癌（papillary thyroid cancer,PTC）在超声影像学上有诸多相似之处，难以鉴别[3]，常被误诊为PTC，因此准确鉴别诊断SAT与PTC对于治疗方法的选择以及预后的判断有重要价值。笔者回顾了经病理检查证实的103个SAT结节和82个PTC结节的患者临床资料和超声影像学特征，并进行对比分析，旨在寻找两者的差异，为临床上早诊断、早治疗提供指导依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2015年1月—2019年12月杭州市中医院经穿刺或手术病理检查证实的84例SAT患者共103个结节，其中男10例，女74例，年龄23～69（47.5±10.9）岁，结节大小0.20 cm×0.20 cm×0.20 cm～3.60 cm×1.90 cm×1.80 cm，平均最大径（1.40±0.77）cm。本院同期经病理检查证实的73例PTC患者共82个结节，其中男 8例，女65例，年龄18～78（45.9±12.8）岁，结节大小0.30 cm×0.20 cm×0.20 cm～3.50 cm×2.30 cm×1.40 cm，平均最大径（0.83±0.60）cm。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但结节最大径的差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：2020LH001）。

1.2 仪器与方法 采用意大利百胜Mylab CLASSC彩色多普勒超声诊断仪L523，探头频率13 MHz，常规采取仰卧位，充分暴露甲状腺，对甲状腺行常规灰阶超声加彩色多普勒超声检查，发现病灶后记录病灶灰阶超声影像学特征：位置（左右上中下极）、大小、生长方向（水平、垂直）、边缘（光滑、不规则毛刺）、声晕（无声晕、薄声晕、厚薄不均声晕）、内部结构（实性或囊实性）、实性部分回声（极低回声、低回声、中回声、高回声）、实性部分回声均匀一致性（均匀，不均匀）、后方回声（无明显变化、衰减、增强）、钙化（无、微钙化、粗钙化、粗细钙化并存），彩色多普勒超声血流显像对结节血流类型进行分类无血流、中央型、周围型和混合型[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析SAT和PTC超声影像学特征鉴别诊断的OR值。通过OR值建立超声影像学预测两种疾病的方程模型，并采用ROC曲线计算超声影像学特征积分方程的最佳截断值、AUC、灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甲状腺结节超声影像学特征的比较两组患者超声影像学特征的结节位置、边缘、内部结构、实性部分回声类型、结节内部实性回声一致性、彩色多普勒超声的血流类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；生长方向，声晕、钙化、后方回声差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者甲状腺结节超声影像学特征的比较[个（%）]

2.2 超声影像学特征鉴别诊断SAT和PTC的logistic回归分析 结果显示，生长方位鉴别诊断SAT和PTC的效能最强（OR=37.835），其次为声晕（OR=17.320），见表2。通过logistic回归分析建立的预测模型Z评分方程：Z=37.8×垂直位+17.3×声晕。

表2 超声影像学特征鉴别诊断SAT和PTC的logistic回归分析

2.3 预测模型的诊断效能 通过ROC曲线计算预测模型的超声影像学诊断效能，并根据约登指数测得方程预测模型Z评分的AUC为0.800，灵敏度为0.768，特异度为0.816，最佳截断值Z=8.65，见图1。

图1 超声影像学特征建立的Z评分预测模型的ROC曲线

3 讨论

超声检查作为甲状腺疾病的首选影像学诊断方法，特别在甲状腺局灶性病变的诊断中具有重要价值。SAT是一种自限性疾病，近年来发病率逐渐增高，病因尚未完全查明，临床主流观点认为主要由病毒感染引起，近期由于新型冠状病毒全球大流行，国外也有很多文献报道新型冠状病毒感染后引起的SAT[5]。该病临床表现为发热、盗汗、疲乏无力、颈部疼痛[6-7]，近年来也有越来越多的无症状病例报道[8-9]。由于其超声影像学特征与PTC有重叠，常被误诊为恶性病变[10]，难以在第一时间得到明确诊断，部分患者通过穿刺活检才得以明确。然而穿刺活检毕竟为有创操作，需要在一定条件下才能开展，而且有一定创伤，患者往往难以接受。

SAT在声像图上有类似于PTC的边缘不规则毛刺、形态不规则、回声不均匀的特征[11-12]，容易造成两种疾病的混淆。本文SAT患者的结节中边缘不规则毛刺占92.2%，实性部分极低回声占19.4%，低回声占80.6%，实性部分回声不均匀占72.8%，而PTC中边缘不规则毛刺占86.6%，实性部分极低回声占18.3%，低回声占79.3%，实性部分回声不均匀占63.4%，两种疾病的彩色多普勒血流分型占比也基本一致，SAT与PTC间的差异无统计学意义，亦即上述超声影像学特征在鉴别诊析SAT与PTC没有帮助。而上述超声影像学特征常用来鉴别甲状腺结节良、恶性，这也是造成超声影像学误诊SAT为PTC的主要原因。

相关研究表明甲状腺局灶性病变的超声影像学特征与病理学特征密切相关[13]。SAT为炎性浸润，早期病变表现为炎症活跃，部分滤泡破坏代之以白细胞，并可形成微小脓肿，仅有少许多核巨细胞，继而大量炎症细胞浸润（主要为淋巴细胞伴中性粒细胞及浆细胞），后期出现一定程度的纤维间质成分的增生，全病程均有组织细胞和较多含胶质的多核巨细胞反应，构成典型肉芽肿[14]；炎症的浸润以及增多的间质成分造成病灶形态边缘不规则毛刺以及回声不均匀，故以表现为低回声为主边缘不光整，内部回声不均的结节状病变。而PTC中90%为乳头状癌，表现为乳头状生长，乳头通常呈不规则、复杂的树枝样分支，乳头表面覆盖具有特征性核改变的滤泡上皮细胞，乳头间质由富于纤维组织和毛细血管的轴心所组成，约40%～50%的乳头状癌中能见到砂粒体，这种特殊形式的钙化呈圆形或球形，排列成同心圆，位于肿瘤细胞内、间质中或淋巴管中；通常认为是在单个或小群肿瘤细胞坏死的基础上所形成的层状钙化，故表现为以低回声为主边缘不光整，内部回声不均，垂直位生长并部分钙化的结节。

因此，临床工作中碰到表现为不均匀、边缘不光整的低回声结节时除了考虑PTC外，也需要考虑到SAT的可能。当结节表现为垂直位生长、声晕时则强烈提示PTC。本研究中SAT与PTC结节最大径差异有统计学意义。SAT侵袭范围较大而且短期病灶变化幅度较大，甚至会在几个月后消失。PTC由于生物学惰性表现，病灶相对较小，短期病灶进展较缓慢[15]。短期内的随访也对鉴别诊断起一定帮助。

由于本研究为单中心回顾性研究，结论的代表性受到一定影响，需进一步纳入多中心、前瞻性研究准确测算SAT与PTC的各个风险指标的OR值，以明确各个风险指标鉴别SAT与PTC的效能，并提高超声检查鉴别SAT与PTC的准确性。

综上所述，超声检查在国内普及度高，操作简单易行，虽然在声像图上鉴别SAT与PTC有一定难度，但是只要能正确识别文中提到的超声影像学特征，超声检查在鉴别两种疾病还是具有很大的诊断价值。