双头加压空心螺钉联合克氏针内固定治疗Lisfranc骨折

蔡灵敏，郭翱，王彬伟

(台州骨伤医院，浙江 温岭 317500)

Lisfranc关节广义上为跖跗关节，是一个相对稳定的关节复合体，其内在稳定性对于足的功能至关重要[1]。Lisfranc骨折是一种相对少见却比较严重的足部损伤，容易被误诊、漏诊[2]。此类骨折若未得到及时有效的治疗，可导致骨折畸形愈合或足部永久性功能障碍，降低患者生活质量。以往治疗Lisfranc骨折主要采用闭合复位石膏外固定，但该方法不能使骨折获得解剖复位，所以治疗后足部功能恢复效果并不理想。采用切开复位空心螺钉内固定治疗Lisfranc骨折，创伤小，可获得良好的解剖复位，增加关节稳定性，但反复置入螺钉过程中可能会造成新的软组织损伤[3-4]。采用克氏针内固定治疗此类骨折，操作简单，可避免二次手术取出内固定，但克氏针的固定强度较空心螺钉差，容易出现松动或断裂而致骨折复位丢失[3-4]。将克氏针作为导针引导螺钉置入，可提高螺钉置入的成功率，避免或减少因反复置入螺钉造成的软组织损伤，并能及时清理粘连组织，有助于Lisfranc骨折患者术后足部功能的恢复[4]。2017年6月至2019年4月，我们采用双头加压空心螺钉联合克氏针内固定治疗Lisfranc骨折患者40例，对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组40例，均为台州骨伤医院的住院患者；男28例，女12例；年龄25～60岁，中位数41岁；左侧16例，右侧24例；新鲜闭合性骨折29例，开放性骨折11例；按照Myerson分型[5]：A型5例，B1型10例，B2型14例，C1型8例，C2型3例。致伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤15例，重物砸伤5例，其他 9例。临床表现为足部肿胀、疼痛、畸形。受伤至手术时间3～10 d，中位数6 d。

2 方 法

2.1 术前处理方法入院后均抬高患肢，给予患足冰敷、静脉滴注七叶皂苷钠等治疗以缓解肿胀，待肿胀消退后再行手术。

2.3 术后处理方法术后抬高患足，用石膏托或支具固定患足2周；术后常规应用抗生素预防感染；术后2周用管型石膏制动，开始患足主、被动功能锻炼；术后8周将固定外侧柱的克氏针拔除，穿戴足弓支撑垫，开始部分负重功能锻炼；术后10周，待患者感觉不到患足疼痛时去除管型石膏，并根据足部功能恢复情况决定是否完全负重。

2.4 疗效和安全性评价方法采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中部足功能评分标准[6]评价临床疗效：优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，<50分。观察并发症发生情况。

3 结 果

本组40例患者住院时间(9.03±1.28)d。3例外地患者失访；37例患者获得随访，随访时间12个月。切口均甲级愈合；骨折均获解剖复位且愈合良好，骨折愈合时间(81.48±8.53)d。术后12个月，AOFAS中部足功能评分(83.81±4.62)分，优11例、良21例、可5例。4例出现轻度创伤性关节炎，给予物理疗法及口服消炎止痛类药物治疗后，关节炎症状得以控制、关节功能明显改善；1例出现足弓塌陷，用足垫支撑足弓后足弓塌陷得以纠正。均未出现感染、皮肤坏死、骨折再次移位、骨折延迟愈合、内固定断裂等并发症。典型病例X线片见图1。

图1 Lisfranc骨折双头加压空心螺钉联合克氏针内固定手术前后X线片

4 讨 论

Lisfranc骨折为跖跗关节复合体损伤，常合并严重软组织损伤，若处理不当易出现切口感染、局部疼痛、功能障碍等并发症[7]。Lisfranc关节可分为三柱，第2跖骨为中柱，其基底部位于3个楔骨所组成的凹槽中，该关节与内侧楔骨之间的Lisfranc韧带对内柱和中柱的稳定性具有重要影响。有研究[8-9]已证实，采用切开复位内固定治疗Lisfranc损伤，可确保楔骨和第2跖骨底部无分离，以利于Lisfranc韧带愈合。Lisfranc骨折患者若能实现良好的解剖复位，其足部功能恢复优良率可达到50%～96%[10]。合理选择内固定材料是确保骨折解剖复位成功的首要因素。对于Lisfranc骨折患者，以往多选择4 mm皮质骨螺钉进行固定。克氏针内固定由于创伤小、费用少，在Lisfranc骨折中应用也较广泛[11]。但由于克氏针固定强度不足，易松动，固定内侧柱与中间柱效果不佳，临床上多与螺钉、钢板、外固定支架联合使用[12]。实心全螺纹皮质骨螺钉固定强度大，但方向性较差，且反复置入会损伤关节面软骨；而空心螺钉可在导针引导下置入，操作简单，且创伤小[13]。

双头空心加压螺钉制作材料为317 L医用不锈钢材质，可承受高强度负荷与弯曲力矩，螺钉两端螺纹距不同，拧入时前进速度存在差异，可在骨折块间产生轴向压力，使内固定稳定性更佳，避免出现骨折断端分离移位、退钉等[14-15]。采用空心加压螺钉固定后患者可早期进行关节活动，有助于术后康复。但空心加压螺钉内固定术对医师的操作水平要求较高，若医师操作不合理，易导致创伤性关节炎，影响患者术后恢复。只有对骨折准确复位，才能确保骨折固定后的稳定性。若骨折复位不良，在拧入螺钉时易出现骨折断端移位。为确保固定的稳定性，常在导针外侧打入克氏针加以固定，以对抗螺钉旋转力。滕宝庆等[16]认为，中空螺钉内固定具有较强的生物力学性能，在对Lisfranc关节进行正确复位后，能够实现坚强固定，维持足弓解剖形态，促进功能恢复，其稳定性优于克氏针内固定。目前，临床上较少单独使用克氏针固定骨折断端。本组患者第2跖跗关节复位后，于外侧用克氏针固定小骨块，可加强跖跗关节复位后的稳定性。喻鹏[17]研究发现，4 mm螺钉固定强度与Lisfranc韧带相同，3.5 mm规格的螺钉固定强度低于Lisfranc韧带，不建议使用3.5 mm规格的螺钉。临床上我们发现，采用3.5 mm规格的螺钉内固定对关节软骨面破坏小，有助于保护关节面，降低创伤性关节炎的发生率。

目前学者们对使用加压空心螺钉内固定治疗Lisfranc骨折存在争议。朱嘉欢等[18]研究认为，该手术方式易出现内固定断裂。本组37例随访患者均未出现内固定断裂，其原因可能与外侧加用克氏针固定第5跖骨而提高了固定的稳定性有关。此外，足弓支撑垫内侧为拱形结构，可为足弓提供良好的支撑，患者早期负重时使用足弓垫保护，可分担足部部分应力，使螺钉承重力减少，有助于降低螺钉断裂的可能性[4]。

本组患者治疗结果显示，双头加压空心螺钉联合克氏针内固定治疗Lisfranc骨折，骨折复位、愈合良好，有利于足部功能恢复，且并发症少。