F12李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统治疗代膀胱多发巨大结石病例分析

张凤卿 盖钧伟 姚世杰

1 天津市职业病防治院外科 （天津 300011）

2 天津市第一中心医院泌尿外科 （天津 300192）

内容提要： 目的：分析F12李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统治疗代膀胱结石临床应用效果。方法：应用自制F30号经皮通道，F12李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统治疗1例代膀胱多发巨大结石，并结合文献报道资料进行分析总结。结果：手术成功清除了代膀胱内多发巨大结石，术后3d拔出经皮通道引流管，伤口生长良好，无漏尿。结论：对于代膀胱内多发巨大结石患者，经皮大通道李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统是一个有效的治疗手段，避免了开放手术所带来的副损伤，术后患者预后良好。

尿流改道术为膀胱全切术后患者的工作与生活带来较大的便利，是当前泌尿外科较为先进的手术操作方式。目前，尿流改道手术主要包括非可控性尿流改道术（输尿管皮肤造瘘术、回肠膀胱术）、可控性尿流改道术等。其中，可控性尿流改道术尽管手术较为复杂、难度大，但其术后护理较前者较为简便，随着腹腔镜、机器人等先进医疗器械的开发与应用，该术式的手术操作已趋于微创化，为患者带来更多方便和益处。代膀胱结石是该术式的远期并发症之一，近年来对于解决该并发症的手术方法亦受到学者们的高度重视。本院应用F12李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统通过经皮造瘘途径成功解决回结肠代膀胱术后多发巨大膀胱结石1例，现将相关资料与经验介绍如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2021年2月22日天津市第一中心医院泌尿外科住院患者1例，男，71岁。该患者曾于12年前外院因“膀胱恶性肿瘤”接受膀胱全切+尿流改道术（结肠储尿囊缩窄末端回肠式流出道）。本次入院前2年，于外院因“代膀胱结石”曾先后2次行经流出道钬激光碎石手术，代膀胱内结石未能清除。该患者住院后影像学检查发现“腹腔右侧多发致密影”，核心处计算机体层值达到1256HU（见图1、图2）。

图1.术前泌尿系平片影像可见4 个高密度类圆形的结石影像

图2.术前腹部计算机体层成像（Computed Tomography，CT）显示储尿囊扩张，其内可见高密度结石影（CT 值：约1600HU）

1.2 方法

拟行经流出道超声碎石术。

手术初始，应用F18标准肾镜经流出道观察，发现储尿囊内存在大量尿液和肠液分泌物，并10余枚大小不等圆形表面光滑的结石，其中大结石有4块，直径约6～7cm。初始经流出道，应用EMS超声系统碎石，发现结石质地较硬，超声碎石效率缓慢，改行经皮入路。右侧腹超声定位，选择结石堆积部位作为穿刺点，F18肾穿刺针经皮穿刺进入储尿囊，以金属扩张器逐步扩张，置入自制F30号工作通道鞘，应用F12李逊微创肾镜，改行EMS气压弹道系统，将结石击打成5～10mm碎块，自经皮通道冲出体外。

术中将连接1000mL生理盐水溶液（高度50cm）的输血器，连接流出道内无菌引流管，逆行冲洗储尿囊；另置一套冲洗管路（高度50cm）连接F12李逊微创肾镜冲洗通道，李逊微创肾镜去镜鞘置入经皮通道，利用李逊微创肾镜与经皮通道的间隙，控制代膀胱内压力，防止压力升高。

储尿囊内结石处理完毕后，先后经流出道和经皮通道观察代膀胱，未发现结石残留，退镜自造瘘口处留置硅胶引流管，流出道留置导尿管（术后结石标本见图3）。

图3.术后收集的结石标本

1.3 观察指标

术后泌尿系平片复查，并对术中清除的结石成分进行分析。观察手术疗效与并发症发生情况。记录术后拔管时间、出院时间。

2.结果

术后泌尿系平片复查可见造瘘口引流管，流出道引流管，未见结石残留（见图4），术后3d拔出经皮通道引流管，伤口生长良好，无漏尿，予出院。出院后结石分析提示“碳酸磷灰石（50%）+磷酸铵镁（10%）+尿酸铵（40%）”。

图4.术后泌尿系平片影像（注：A.可见造瘘口引流管；B.流出道引流管）

3.讨论

尿流改道术后代膀胱或储尿囊结石，是尿路改道术后的远期并发症之一，其发生率达12%～52.5%[1,2]。代膀胱结石的成因不明，但是目前研究证实，其与长期自我导尿等导致的尿路感染、代膀胱过度扩张和贮存尿液引流不畅导致的尿液滞留，移植胃肠道分泌黏液的滞留，尿流改道术后代膀胱对尿液的重吸收导致的相关代谢性改变，外源性物质（主要是不可吸收性缝线和吻合钉）等有关，同时这些因素之间也是互为促进的关系[1,3,4]。

代膀胱结石成分，文献报道主要包括有感染性结石、金属缝合钉、缝线等[1,5-8]。Christopher等[2]报道称，80%的尿流改道术后患者至少有三种不同类型结石的风险因素（低枸橼酸血症、高尿钙、高草酸尿和高尿酸尿）。因此不难得出结论，代膀胱结石成分，除异物成分外与正常患者相近似，但其余正常患者相比有更容易形成结石的内环境。

体外振波碎石是泌尿系统结石最常用的方法，但是对于代膀胱结石的处理，该方法的使用则受到限制，一是代膀胱壁的损伤，二是治疗的高失败率，故而临床应用较少[2]。

对于结石负荷低的患者，可以选择经流出道进行操作[9]。但对于巨大或多发代膀胱结石病例，既往多是个案报道，并选择开放手术途径[1,3,10-13]。开放手术的损伤大，由于尿道重建术后的解剖异常、术后瘢痕组织出血等，加重手术复杂性；同时会出现诸多并发症：伤口感染、储尿囊容量减少、结石复发等[1,10]。另外，文献报道发现，巨大代膀胱结石出现的时间多在膀胱切除术后3年之后，此时患者相对更高龄，大型伤口对患者的术后恢复也是一个挑战[1,14]。上述情况均会对对患者的生命健康产生一定的影响。随着学者们对该并发症的重视，该类结石的治疗方法，亦在不断的进步。由传统的开放手术，逐渐向微创手术进行转变。

多位学者的研究证实经皮途径肠膀胱碎石术是安全有效的方法[15,16]。目前中国最新版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）》[17]推荐，体积较大的储尿囊结石可采用经皮储尿囊穿刺建立通道碎石。但目前相关的文献较少。

David等[18]和Lam等[19]将腹腔镜取标本装置应用到肠代膀胱结石的处理中。首先通过可控膀胱流出道或经尿道置入膀胱镜，在膀胱镜的监视下，经皮置入10mm的trocar，将腹腔镜标本收集袋自trocar通道内置入代膀胱内，直视下将结石收集于标本袋内，再进行相关地操作。David等介绍称，直径在2～3cm的单发或多发结石，无需碎石，结石收集后直接取出；而Lam等对于无法直接取出的结石，则是在结石收集在标本袋后，退出trocar，并将F30 Amplatz肾扩张鞘沿经皮通道导入收集袋内，在收集袋内进行碎石操作，从而不会对肠代膀胱壁造成任何损伤。

国内学者的文献报道，建立经皮碎石通道的口径多是F20-24号[13,14]。而Loeb等[20]曾介绍将穿刺通道扩张至F30号，应用气压弹道碎石机处理结石，并辅助以吸引器，以便快速排出代膀胱内结石碎片。

在该患者手术的过程中，作者发现经皮肾穿刺套装（库里艾特公司）（图5）可以提供F20工作通道，金属扩张器的工作通道达F22号，而经皮肾穿刺套装（库里艾特公司）中肾盂造瘘管的保护套，具有质地硬且管壁薄的特点，对其进行裁剪成为通道鞘后可以起到支撑的通道功效，并提供F30的工作通道，且李逊微创肾镜与该通道内壁间的腔隙较大（图6）。

图5.库里艾特穿刺套装

图6.自制大通道与金属通道对比

运用较大的工作通道+气压弹道碎石，对于手术提供了很大的便捷。①结石多发，直径巨大且质地硬，气压弹道碎石可以很好的兼顾碎石能量与碎石速率。将结石击打成稍大的碎片，经大管径的通道即可被冲出体外，而无需如肾集合系统、输尿管内的结石，过于粉末化，从而提高了工作效率，缩短时间。②代膀胱内肠道分泌物的滞留影响了视野，而微创碎石手术需保证清晰的视野，这是一个难点。运用“双通道冲洗+经皮大通道”的工作环境，则可以很好的兼顾清晰的手术视野，和防止代膀胱内压力升高导致的副损伤。利用去鞘李逊微创肾镜与管腔的间隙作为减压通道，间隙越大冲刷的效果越充分，不会造成液体滞留，避免了代膀胱内的压力升高。该患者术中、术后亦没有观察到代膀胱损伤的相关症状（尿液外渗、肉眼血尿等）。③处理后的结石碎块可以经大管径的经皮通道冲出体外，无需额外的结石吸引装置。④储尿囊具有低压、大容量的特性，操作空间大，相对产生腔壁副损伤小。⑤尽管工作通道管径较大，但较开放手术相比亦属于微创操作，同时术后证实患者伤口生长良好，未出现漏尿情况。

综上所述，代膀胱结石，特别是巨大结石的病例，应用F12李逊微创肾镜联合EMS气压弹道系统经皮途径大通道联合冲击波碎石手术具有创伤小、残石率低的特点，具有一定的可行性，临床应用价值较高。但由于本文系个案，需要进一步的临床观察，以进一步明确重复性。

作者声明：本文系学术型研究，与任何医药企业均无利益往来。