急性下肢深静脉血栓形成部位与发生肺栓塞的关系分析

袁晓庆，苏晓雪，杜刘念博，刘 月，杨桂楠，欧明辉

1 青岛大学附属青岛市市立医院血管外科，山东 青岛 266000

2 青岛大学附属青岛市市立医院泌尿外科，山东 青岛 266000

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）是临床常见疾病，发病率为0.5%~1.0%[1]。肺栓塞和血栓形成后综合征是其主要并发症，严重影响患者的生活质量，还可能危及患者生命。Partsch[2]的报告显示，35.1%的LDVT患者会发生肺栓塞，其中，肺栓塞发生于治疗10 d后的患者占比3.4%。有研究发现，29%的单侧深静脉血栓形成患者和45%的双侧LDVT患者出现肺栓塞[3]。肺栓塞是LDVT患者的主要死亡原因，病死率约为30%[4]。对于LDVT患者，预防肺栓塞的发生已成为降低临床病死率的关键，因此，确定肺栓塞发生的影响因素具有重要意义。肺栓塞的发生主要与血栓形成部位有关[5]。Yamaki等[6]的研究结果显示，与远端（膝盖以下）LDVT患者相比，近端（膝盖以上）LDVT患者发生肺栓塞的风险更高。Mebazaa等[7]的研究表明，右侧LDVT患者比左侧LDVT患者更有可能发生肺栓塞。而Zhang等[8]的研究发现，近端与孤立性远端深静脉血栓形成患者发生肺栓塞的风险相似；右侧LDVT患者更容易发生肺栓塞，因为右侧LDVT患者存在更多的合并症。LDVT的解剖部位对肺栓塞的预防和治疗具有重要意义[9]。然而，目前，LDVT的解剖部位是否与发生肺栓塞有关尚无定论，且LDVT发展为肺栓塞的具体机制尚不清楚，需要更多的临床数据加以证实，探究血栓解剖位置与发生肺栓塞的关系可以为临床医师预防肺栓塞的发展提供一种更有效的治疗方案。本研究分析了不同LDVT部位患者肺栓塞的发生率，分析了发生肺栓塞的危险因素，并比较了不同血栓形成部位肺栓塞发生风险的差异，并分析了LDVT部位与发生肺栓塞的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月至2020年12月青岛大学附属青岛市市立医院记录在电子病历系统的急性LDVT患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版（2017）》[10]中的LDVT相关的病史、临床表现及诊疗标准，包括有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等既往史，出现下肢肿胀、疼痛，以及小腿后方和/或大腿内侧有压痛；（2）经下肢血管彩色多普勒超声检查或下肢深静脉数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查诊断为急性LDVT；（3）通过计算机断层扫描肺动脉血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）检查来确定是否发生肺栓塞。排除标准：（1）下肢血管彩色多普勒超声、CTPA或DSA检查诊断不明确或无报告；（2）有肺栓塞病史；（3）诊断为LDVT之前已患有肺栓塞；（4）年龄小于18岁。按照纳入标准和排除标准，最终纳入714例患者LDVT患者。

1.2 资料收集及特征定义

（1）收集患者的性别、年龄、既往史、合并疾病情况、吸烟史、饮酒史、CTPA检查情况、下肢血管彩色多普勒超声检查或DSA的准确描述情况、治疗情况。合并疾病包括恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脏病、肾功能不全、肺部感染和脑血栓。治疗药物包括阿司匹林、肝素、维生素K拮抗剂、新型口服抗凝剂和溶栓药物。非药物治疗方式包括下腔静脉滤器置入、物理血栓切除术、髂静脉支架术、静脉置管溶栓术。（2）根据血栓部位不同将患者进行分组：左下肢组为左LDVT患者；右下肢组为右LDVT患者；双侧下肢组为双侧LDVT患者。其中，左下肢组+右下肢组为单侧下肢组。分析左下肢组、右下肢组、双侧下肢组患者的临床特征。近期手术定义为距LDVT确诊前3个月及3个月以内的手术史。（3）分析LDVT患者发生肺栓塞的危险因素。（4）比较近端与孤立性远端LDVT患者的治疗情况及肺栓塞的发生率。患者于LDVT确诊后立即开始治疗。通过彩色多普勒超声对下肢深静脉血管内血栓进行诊断，包括B模式成像和彩色多普勒血流显像，观察血栓是否为急性血栓及血栓形成的部位。以CTPA检查作为诊断肺栓塞的“金标准”，观察是否存在肺动脉充盈缺损。

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析；偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。LDVT患者发生肺栓塞的危险因素采用二元Logistic回归模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

714例LDVT患者中，左下肢组患者492例，右下肢组患者138例，单侧下肢组患者630例，双侧下肢组患者84例。714例LDVT患者中，男性426例，女性288例。左下肢组患者的年龄26~90岁，平均（61.4±15.0）岁；右下肢组患者的年龄28~85岁，平均（60.5±12.7）岁；双侧下肢组患者的年龄27~83岁，平均（61.4±16.5）岁。534例未发生肺栓塞患者的平均年龄为（61.4±15.4）岁，180例发生肺栓塞患者的平均年龄为（60.8±12.6）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。左下肢组患者肺栓塞的发生率高于右下肢组患者，且双侧下肢组患者肺栓塞的发生率高于单侧下肢组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。左下肢组与右下肢组患者的饮酒史、糖尿病、肺部感染、存在多个合并症、血栓形成部位、治疗情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单侧下肢组与双侧下肢组患者的性别、吸烟史、饮酒史、肾功能不全、肺部感染、脑血栓、存在多个合并症、远期手术、静脉血栓病史、血栓形成部位、治疗情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 各组下肢深静脉血栓形成患者临床特征的比较

2.2 LDVT患者发生肺栓塞影响因素的单因素分析

714例下肢深静脉血栓形成患者中，发生肺栓塞患者180例，未发生肺栓塞患者534例。不同性别、合并症、恶性肿瘤史、肾功能不全、远期手术情况、药物治疗情况的LDVT患者肺栓塞的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。发生肺栓塞与未发生肺栓塞LDVT患者的年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。有吸烟史、有饮酒史、有肺部感染、无脑血栓病史、存在多个合并症、有近期手术史、有静脉血栓病史、血栓形成部位为孤立性远端、无任何治疗的LDVT患者肺栓塞的发生率明显高于无吸烟史、无饮酒史、无肺部感染、有脑血栓病史、不存在多个合并症、有远期手术史、无静脉血栓病史、血栓形成部位为近端、接受治疗的LDVT患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无任何治疗和接受药物+非药物治疗的LDVT患者肺栓塞的发生率均高于接受药物治疗的LDVT患者，且无任何治疗的LDVT患者肺栓塞的发生率高于接受药物+非药物治疗的LDVT患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 下肢深静脉血栓形成患者发生肺栓塞影响因素的单因素分析[n＝714，n（%）]

2.3 LDVT患者发生肺栓塞影响因素的多因素分析

将单因素中差异有统计学意义的因素按照3个不同的模型进行分析，模型3包括年龄、吸烟史、饮酒史、恶性肿瘤史、脑血栓病史、存在多个合并症、近期手术、静脉血栓史、血栓形成部位、治疗情况；模型1不包括治疗情况；模型2不包括血栓形成部位。考虑肺部感染可能为肺栓塞的结果而非病因，故未纳入多因素分析。有脑血栓病史和采取治疗是LDVT患者发生肺栓塞的保护因素（P＜0.05）；有吸烟史、有饮酒史、存在多个合并症、近期手术、有静脉血栓病史、孤立性远端LDVT均是LDVT患者发生肺栓塞的危险因素（P＜0.05）；与近端LDVT相比，孤立性远端LDVT为LDVT患者发生肺栓塞的相对危险因素（P＜0.01）。（表3）

表3 下肢深静脉血栓形成患者发生肺栓塞影响因素的多因素分析（n＝714）

2.4 近端与孤立性远端LDVT患者治疗情况的比较

在单侧、双侧及全部LDVT患者中，孤立性远端LDVT患者中接受抗血栓治疗的患者比例均低于近端LDVT患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 下肢深静脉血栓形成部位与治疗情况的关系

2.5 近端与孤立性远端LDVT患者肺栓塞发生率的比较

孤立性远端LDVT患者肺栓塞的发生率明显高于近端LDVT患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。在双侧LDVT患者中，孤立性远端LDVT患者与近端LDVT患者肺栓塞的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在左下肢、右下肢及单侧LDVT患者中，孤立性远端LDVT患者肺栓塞的发生率高于近端LDVT患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 下肢深静脉血栓形成部位与发生肺栓塞的关系[n（%）]

3 讨论

肺栓塞是LDVT的严重并发症。目前，关于急性LDVT与肺栓塞发生关系的研究报道较少，因此，本研究对急性LDVT患者发生肺栓塞的相关潜在影响因素进行了探讨。

本研究发现，孤立性远端LDVT患者发生肺栓塞的风险明显高于近端LDVT患者，这与大多数研究结论相反[5-7,9]，分析原因可能是临床医师对孤立性远端LDVT的关注较少有关。与近端LDVT相比，临床医师未对孤立性远端LDVT患者进行充分治疗。Konstantinides等[11]的研究观察到远端静脉血栓较稳定，不易脱落，并不能直接导致肺栓塞，这可能是导致孤立性远端LDVT被忽略治疗的原因。有时为了避免更高的出血风险，对于孤立性远端LDVT没有进行治疗[12-13]。然而，以往的研究结果显示，大量的近端血栓可能起源于孤立性远端LDVT[14-15]，虽然急性深静脉血栓可以起源于下肢深静脉的任何部位，但最严重的深静脉血栓始于小腿并于近端延伸的理论已被广泛接受，小腿肌间静脉血栓形成患者的肺栓塞发生率为7%~50%[16-24]，这表明需要对小腿肌间静脉血栓形成给予更多的关注，并提供适当的治疗，以避免其进展。

本研究中，双侧LDVT患者中采取药物+非药物治疗方式的比例低于单侧，原因可能是双侧LDVT患者中孤立性远端LDVT的患者比例较高，远端血栓范围较小且溶栓治疗周期较短有关。714例LDVT患者中，右下肢组患者的数量少于左下肢组患者的数量，这与以往的诸多研究相似[7-8,25]。左侧LDVT患者较多可能是由于May-Thurner综合征引起的。May-Thurner综合征患者左髂静脉狭窄可导致下肢静脉血液回流受阻，血流缓慢，因此易患LDVT。本研究发现，左侧LDVT患者存在更多的合并症，这一结果与Bikdeli等[26]的研究结果相似，但与Narayan等[27]的研究结果不同。有研究认为，共病是发生肺栓塞的一个重要原因，因为共病与血栓形成的风险增加有关，例如，在恶性肿瘤患者中，特定的促凝血物质增加和宿主细胞的炎症反应明显增强，增加了深静脉血栓形成的发生率[26,28]。部分心力衰竭患者常伴有静脉淤滞和静脉压升高，促进了LDVT的发生[7]。本研究中，有恶性肿瘤病史对于肺栓塞的发生没有影响，可能原因是本研究所收集的病例包括行恶性肿瘤根治术后的患者；多因素分析结果显示，脑血栓病史是LDVT患者发生肺栓塞的保护因素，这可能与脑血栓患者常年口服抗凝药物有关。本研究中，左侧LDVT患者的肺栓塞发生率高于右侧LDVT患者，推测其主要原因是这些患者常合并较多的并发症。更多的合并症和更高的肺栓塞发生率导致左侧LDVT患者的住院时间更长。因此，降低LDVT患者肺栓塞发生率的关键是积极治疗合并症。

本研究存在以下局限性：（1）本研究收集的病例数据来源于医院的电子病案系统，对于陈旧的病例，系统没有保存超声检查报告的描述，导致这些患者被排除，而采用“LDVT”进行检索可能会导致漏检。（2）不能确定患者的肺栓塞是否起源于下肢，而不是骨盆或其他部位的静脉。（3）新型口服抗凝药物不断出现，治疗方案的不同可能对本研究具有影响。（4）一些患者未接受治疗，这与临床医师的主观标准有关，例如，凝血功能异常或血栓稳定导致未治疗。（5）不同的临床医师对CTPA的影像是否可以诊断为肺栓塞有不同的看法，可能存在肺栓塞漏诊的情况。（6）本研究是单中心回顾性横断面研究，需要多中心研究及前瞻性研究加以验证。

综上所述，孤立性远端LDVT患者肺栓塞的发生率高于近端LDVT患者，这可能与对孤立性远端LDVT患者的治疗不足有关，因此，对于孤立性远端LDVT患者，可能需要进行常规抗凝治疗。右侧LDVT患者肺栓塞的发生率低于左侧LDVT患者，其主要原因可能是左侧LDVT患者的合并症较多。