全科医生签约式服务在社区高血压管理中的应用效果

钱晨光 晋 颖

（1.北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站，北京 100011；2.北京市和平里医院消化内科，北京 100013）

高血压是一种慢性疾病，在我们生活中十分常见，高血压可以引发各种心脑血管疾病，严重威胁患者的身体健康，严重者会危及生命安全。目前虽然可以通过药物等方法对高血压进行有效控制，但仍需要终身治疗，而治疗期间患者的遵医行为直接决定着疾病的控制效果，患者需要养成良好的生活习惯，才能减轻对血管及靶器官的损伤程度，降低并发症的发生，从而提高预后效果；同时，医疗结构也随着社会发展进步而逐渐发生转变，以全科医生为骨干展开了一系列的社区卫生服务管理，该服务管理模式是在全科医生签约式服务基础上对患者进行管理，可以让患者足不出户就能有效控制慢性病及慢性并发症，对医疗资源进行合理利用，使慢性疾病的管理效果得到提高。选取2020 年4月～2021 年4 月北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站收治的高血压患者114 例，对其实施不同的管理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月～2021 年4 月北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站收治的高血压患者114 例，按照随机数表法分为对照组和研究组，每组57 例。对照组患者男32 例，女25 例；年龄48～86 岁，平均年龄（63.31±4.31）岁；病程0.8～8.4 年，平均病程（5.14±0.32）年。研究组患者男36 例，女21 例；年龄47～89 岁，平均年龄（64.26±3.19）岁；病程0.7～8.7 年，平均病程（5.24±0.28）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者对本研究内容均知情，且签署知情同意书，本研究经北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》的相关标准进行诊断，患者均为高血压，收缩压≥140 mm Hg 和（或）舒张压≥90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；②患者无精神疾病史、痴呆等；③半年内未发生心脑血管疾病。

排除标准：①中途退出者；②同时伴有心脏病等其他严重疾病者。

1.3 方法

对照组患者实施常规社区高血压患者管理，全科医生定期了解患者的血压、药物使用情况；告知患者养成规律的作息时间，不可熬夜，保持良好的睡眠状态；为患者介绍可能发生的并发症及相关防治知识，避免并发症出现时患者过于惊慌；针对情绪低落、焦虑等患者，应告知患者保持平和、愉悦的情绪状态对稳定病情的重要性，切记不要暴怒、过度悲伤等；及时纠正患者的不良生活习惯，例如暴饮暴食、吸烟、喝酒等；指导患者掌握血压测量仪的使用方法，便于患者居家时了解自身的血压状态。

研究组患者实施全科医生签约式服务进行管理，方法如下：（1）组建团队：包括全科医生、专科护士及营养师。（2）管理模式：待患者签约后为其建立个人档案，由院里资历5 年以上的医师对患者的病程、日常饮食及运动习惯、是否合并其他疾病、用药情况等进行评估，并将患者的信息录入计算机内，以此为基础为患者制订有针对性的干预计划，并录入患者的个人档案中。设置干预服务提醒，提前2 天提醒下次干预内容，干预方式和时间应与患者提前商议确定。（3）干预方式：①心理护理：由于高血压患者在疾病确诊之后需要终身接受治疗，不管是在经济方面还是生活质量方面均会受到一定的影响，常会导致患者在治疗期间出现烦躁、焦虑等心理问题。护士需要加大和患者的沟通交流力度，掌握患者出现负面心理的相关因素，且通过针对性的对策开展心理指导干预，且选择免费的用药或者免费的检查，促使患者配合治疗的程度明显提高。②健康教育：积极开展健康宣传教育干预，采取发放健康教育资料、知识讲座、宣传展板等方式完成知识的普及以及宣传工作，主要是开展心血管疾病防治知识、高血压基本知识的健康教育，让患者了解到高血压预防控制的重要性以及危害性，积极的宣传健康生活方法，促使高脂、高糖、高盐等不良饮食习惯得以纠正，通过分析患者实际情况完成合理运动方案的建立。③生活指导：为了使患者的血压控制效果更为显著，对患者的日常生活习惯、饮食、作息、运动及用药习惯进行专业性的指导，若患者存在不良习惯应及时进行纠正，患者应保持良好的心理状态。在日常饮食中患者应以清淡易消化为主，确保每日摄入充分的营养供机体运行，根据患者的喜好及身体情况进行运动锻炼，例如散步、慢跑、打太极、游泳等。若患者的血压较高、依从性差需要以每周为周期对其进行干预，若患者的血压水平相对较低，且具有良好的生活习惯，可以以每两周或一个月为周期对其进行干预。④药物指导：药物治疗期间需要将用药的重要性、用药量、用药方法等详细告知患者，确保患者对于服用药物后可能会发生的不良反应可准确的了解，防止患者在并发症之后出现恐惧情绪，让患者了解到禁止擅自更改用药次数以及用药剂量。在干预期间患者应及时上报计划完成的情况，若在此期间存在不足，应在下一阶段进行完善。告知患者如何正确使用和检测血压，每天需要使用血压计自行检测4 次血压，并详细记录，便于医生对患者的情况有更明确的了解，利于制订下一阶段的干预内容。按时检测患者的临床症状，并根据情况来调整药物的使用剂量，告知患者按时用药及药物对疾病治疗的重要意义，若患者血压波动较为明显应及时进行指导干预。两组患者均给予半年的干预时间。

1.4 观察指标

①对两组患者管理前后的血压水平进行比较，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。

②对两组患者管理期间的依从性进行比较，依据北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站自制依从性调查问卷，最低分0 分，最高分100 分，主要是调查规律用药、规律生活、健康饮食、健康生活等方面的内容，分值越高，表示患者的依从性越好。

③对两组患者对病情控制的满意度进行比较，采用北京市东城区和平里社区卫生服务中心安德路卫生服务站自制问卷调查的方式进行比较，满分100 分，满意：85 分及以上，基本满意：84～60 分，不满意：59 分及以下。该量表有效度为0.976，信度为0.791，经内部测量结果稳定。满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者护理前后血压水平比较

研究组患者管理后血压及心率水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗依从性比较

研究组患者规律用药、规律运动、健康饮食、健康生活等方面治疗依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者病情控制的满意度比较

研究组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

高血压疾病近年来在我国的发病率呈明显增长的趋势，不仅给患者的身心健康造成严重威胁，也给家庭带来沉重的经济及精神负担。高血压早期并没有明显的症状表现，后期主要表现为头晕头痛等，若不及时治疗会导致脑梗死、心肌梗死、肾衰竭等疾病的发生，给患者的生命安全造成严重威胁。因此，一旦确诊为高血压，患者就需要积极配合医生进行治疗，严格遵照医嘱用药，出院后也要养成良好的生活习惯，禁烟禁酒、早睡早起、适当锻炼，加强对自身的管理，从而控制血压情况，提高治疗效果。以往临床主要是采取常规护理措施进行干预，但由于高血压作为一种需要终身治疗的疾病，仅通过常规护理方式进行治疗无法获得理想的效果，患者出院后容易出现依从性不高的情况，对整体治疗效果会产生一定的影响。

本研究结果显示，研究组患者管理后血压及心率水平显著低于对照组（P＜0.05）；研究组患者治疗依从性显著高于对照组（P＜0.05）；研究组患者满意度显著高于对照组（P＜0.05）。全科医学主要是整合人文社会学科、康复医学、预防医学、临床医学为一体的综合性医学专业学科，将以人为中心全面体现，面对家庭和社区，采取“生物-心理-社会”的医学模式，为患者提供有效、长期的照顾。全科医学将不同学科的优势全面综合，不但能够对患者开展慢性疾病的监测和检查，对参与医院正规治疗可起到协助的作用，为健康的人群以及个体提供疾病预防指导干预。所谓全科医生签约式服务也就是一对一服务形式，专业性及标准化是该服务模式的主要宗旨，服务项目包括建立个人档案、评估患者病情、机体情况及心理状态、监测血压水平、根据每位患者不同的情况和需求进行针对性的指导、对每日血压水平进行测量记录等，该模式不仅可以使医护人员对工作更为积极主动，也可以让患者对自身疾病有更明确的认知，在治疗期间可以积极主动配合医护人员。根据相关研究结果显示，全科医生签约式服务可以更好的控制患者的血压水平，让患者改掉不良的饮食、作息及生活习惯，改善远期预后效果。

但需要注意的是，全科医生的诊疗能力主要是以基层首诊作为主要的核心问题，在实际的应用期间应该重视培训模式，按照存在的工作问题制订相关的培训方案。同时，在培训期间需要根据全科医生的诊疗特色设计临床思维，加强全科医生的鼓励培养。基层作为签约服务的工作重点，在签约之后需要掌握患者健康维护、长期疾病管理中存在的问题，是目前全科医生自我学习以及培训期间需要掌握的主要问题。社区高血压患者采取全科医生签约服务干预，能明显改善签约患者健康状态，从而明显提高血压控制率，从而改变签约患者的就医流向，明显显现分级诊疗的效果。但目前社区全科医生尚未全面普及，在日常中工作压力较大，导致全科医生缺乏足够的精力和时间细致的开展高血压综合干预防治工作，导致实际结果与科研结果存在差距，积极的探索有效化、模块化、简单易行的综合干预方法是主要的发展趋势。

综上所述，对社区高血压患者来说，实施全科医生签约式服务的效果明显优于常规随访，可以更好的对患者血压水平进行控制，在一定程度上提高患者的生活习惯，可以使患者积极主动配合治疗，值得临床应用。