3D 旋转DSA 在非血栓性髂静脉受压病变支架植入术中的应用

王 强， 王 涛， 梁思渊， 周 龙， 丁 奇

非血栓性髂静脉受压病变（nonthrombotic iliac vein compression lesion，NIVCL）是髂静脉受到外源性髂动脉和腰椎体长期挤压，引起静脉内膜损伤、纤维粘连所致管腔狭窄闭塞、下肢静脉回流障碍导致的一系列静脉高压临床症状，如下肢静脉曲张和溃疡［1-2］。支架植入是目前解除髂静脉受压的主要治疗方式［3］。髂静脉支架植入术通常在DSA 下完成，随着研究深入，髂静脉走行上有多处生理性狭窄已得到临床认同［4-5］，但传统正斜位DSA 造影仅能从一个平面反映髂静脉形态，无法完全反映髂静脉走行及狭窄位置和程度。 3D-DSA 在脑动脉造影中应用普遍［6］，但在髂静脉造影中却鲜见报道。 本文就3D 旋转DSA导引支架植入治疗NIVCL 中的应用效果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月台州市立医院收治的108 例下肢深静脉顺行造影证实为NIVCL 病变患者临床资料。 纳入标准：①临床表现-病因-解剖-病理生理学（CEAP）分级为C3～C6级；②下肢深静脉顺行造影示髂静脉受压≥50%，有盆腔侧支形成。 排除标准：①下肢深静脉影像示血栓形成或血栓形成后遗症；②静脉畸形；③动脉性溃疡；④动静脉瘘；⑤外源性占位如肿瘤压迫引起的静脉回流障碍、 脏器功能障碍和凝血功能障碍。根据随机数字表法和造影方式不同分成两组，3D 旋转DSA 导引下髂静脉支架植入为观察组（n=54），传统正斜位DSA 导引下支架植入为对照组（n=54）。患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 DSA 导引下髂静脉支架植入

患者仰卧位，Seldinger 技术穿刺股静脉，置入5 F血管鞘，东芝INFX-9000V DSA 机下造影见髂静脉受压病变≥50%，并有盆腔侧支、腰升静脉、椎旁静脉、骶正中静脉、对侧髂静脉等显影。 观察组采用3D 旋转DSA 导引下支架植入, 髂静脉压迫狭窄明显处行3D 旋转DSA 正位、侧位透视定位（176 mA、60 kV），按碘海醇注射液（扬子江药业）100 mL∶30 g与0.9%氯化钠溶液1∶1 配伍成40 mL，延长管连接Liebel-Flarsheim 高压注射器完成注射（压力300 psi，速率8 mL/s）；3D 重建髂静脉，评估狭窄位置、程度，髂静脉内径、走行等，路图下选择合适球囊（12～16 mm×60～120 mm）全程扩张髂静脉受压段，植入Wallstent 支架（14～16 mm×60～90 mm，美国Boston科技公司）； 再次行3D 旋转DSA 评估支架是否覆盖血管狭窄病变段、与血管壁贴合度及支架内通畅情况。 对照组采用传统正斜位DSA 导引下支架植入，评估支架通畅、与血管贴合情况，对比剂配伍和注射方法同观察组。

1.3 下肢浅静脉曲张治疗

两组支架植入后，均一期处理患者下肢浅静脉曲张：大腿段主干抽剥，小腿段曲张浅静脉腔内激光闭合， 踝关节周围曲张静脉多点注射1%多聚卡醇泡沫硬化剂，术毕加压治疗6 个月。

1.4 术后处理

两组患者术后接受低分子肝素预防剂量（0.4 mL/d）皮下注射抗凝3 d，后口服阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治疗6～12 个月。

1.5 随访和评估指标

比较两组患者手术时间、对比剂用量、X 射线当量及支架植入情况。 术后随访1 年，比较两组支架植入、支架内通畅情况，并发症，VCSS 评分和VDS评分［7］，浅静脉曲张复发率等临床疗效，以末次随访数据为准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 正态分布的计量资料以±s 表示，比较用独立样本t 检验；计数资料以例数（%）表示，比较用χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组共植入60 枚支架，3 例右髂静脉狭窄患者均植入1 枚支架，51 例左髂静脉受压病变患者中6 例植入2 枚支架（图1①～④），45 例植入1 枚支架；对照组共植入58 枚支架，2 例右髂静脉狭窄患者均植入1 枚支架，52 例左髂静脉受压病变患者中4 例植入2 枚支架，48 例植入1 枚支架； 两组左右侧植入支架与左侧续接第2 枚支架比例差异均无统计学意义（P=0.676，P=0.485）。 从图像显影上看，观察组3D 造影重建能更好地显示髂静脉受压位置及程度、范围，对照组正斜位造影通常仅能根据支架远端与血管间顺应性评估是否续接第2 枚支架（图1⑤～⑧）。观察组对比剂用量、手术时间、X 射线当量小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者植入支架和造影数据比较

图1 3D 旋转DSA 与正斜位DSA 导引下支架植入术典型患者影像

术后患者均获随访1 年。 观察组支架内通畅率100%，未并发下肢深静脉血栓形成和肺栓塞；对照组有2 例患者术后15 d 出现全肢型下肢深静脉血栓形成，为支架远端未覆盖髂静脉走行第2 处狭窄所致，经机械吸栓并续接支架后下肢深静脉回流开放，下肢肿胀症状在术后1～3 d 缓解。 两组患者术后VCSS 评分、VDS 评分，肿胀、疼痛比例低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），下肢静脉曲张复发率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者随访结果比较

3 讨论

随着对下肢静脉回流障碍性疾病发病机制研究不断深入，越来越多学者认同髂静脉受压所致下肢静脉回流障碍在下肢浅静脉曲张和静脉溃疡发病中起重要作用［3，8］。髂静脉受压是手术仅处理下肢浅静脉曲张和静脉溃疡的NIVCL 患者发生静脉曲张和溃疡复发的重要原因， 且有学者证实有髂静脉受压的下肢静脉曲张、溃疡患者的症状，要比髂静脉未受压患者严重［9］，解除髂静脉压迫是缓解NIVCL患者症状，防止后续处理下肢浅静脉曲张和溃疡复发的首要环节。 髂静脉受压处理方式上，血管腔内支架成形术较传统开放手术具有创伤小、恢复快等优势［10-11］，目前已成为治疗髂静脉受压的主流术式。

下肢深静脉顺行造影和经股静脉穿刺造影是诊断髂静脉受压的金标准，操作相对简单［12-13］。正斜位DSA 造影是目前筛选、诊断NIVCL 的主要方式，但也有不足。 传统正斜位DSA 作为2D 影像，仅可从平面观察髂静脉形态，无法反映其与周围组织的关系。 随着对髂静脉解剖深入认知，髂静脉弯曲走行及有多处生理狭窄已明确， 主要有3 处狭窄，分别为右髂总动脉受压处、髂内外动脉受压处、腹股沟韧带受压处［4，14］。 因此，开发出一种能动态观察髂静脉走行及受压位置和程度的造影方式，显得尤为必要。

3D 旋转DSA 在脑动脉造影中应用广泛， 能动态反映目标血管的形态，在导引治疗脑血管疾病中起到非常重要的作用［6］。 本研究将3D 旋转DSA 应用于髂静脉造影， 发现其能有效反映髂静脉受压，重建后能有效反映受压位置及程度，并立体反映髂静脉走行，可指导支架合理植入。本研究发现3D 旋转DSA 与传统正斜位DSA 相比，对比剂用量、手术时间、X 射线当量均明显减少，对患者脏器功能影响和X 射线损害更小， 原因可能与传统正斜位DSA需从多个角度多次评估髂静脉形态及支架与血管顺应性有关；两组患者在左右侧支架植入及左侧续接第2 枚支架比例方面差异均无统计学意义，观察组术后随访期支架内通畅率100%， 但对照组2 例因支架远端未覆盖髂静脉第2 处狭窄并发下肢深静脉血栓形成，续接支架后髂静脉压迫解除。 传统正斜位DSA 下支架植入术可能对主刀医师的临床经验有更高要求。 3D 旋转DSA 从三维动态角度反映髂静脉受压影像，结合重建可有效反映髂静脉受压间接征象，如侧支循环建立的位置及数目，静脉僵直和远端静脉扩张等，对于指导选择合适大小和长度球囊充分扩张静脉管腔， 引导支架植入有积极意义，能弥补正斜位造影的不足。 此外，两组术后VCSS 评分、VDS 评分，肿胀、疼痛比例，浅静脉曲张复发率差异均无统计学意义， 可能与手术主要操作及目的相近， 即解除髂静脉受压导致的下肢静脉回流障碍和处理下肢曲张浅静脉有关。

行3D 旋转DSA 时予以足量对比剂和适当造影时间是获取髂静脉受压动态影像的重点，通过不断尝试，在本研究总结的造影参数下进行造影可有效反映髂静脉受压位置、范围大小、程度，侧支循环建立情况及对侧髂静脉显影。 3D 旋转DSA 是经股静脉穿刺置鞘下完成，本研究实际操作中发现其无法有效显示髂静脉走行第3 处狭窄（腹股沟韧带受压处），后续研究中将尝试经腘静脉穿刺置鞘，导丝导引造影导管至股静脉行3D 旋转DSA， 以弥补上述不足。此外，3D 旋转DSA 通过动态影像和血管重建技术评估髂静脉受压，可更好地反映髂静脉受压形态和程度， 理论上可应用于诊断髂静脉受压，从中提炼新的诊断指标和阈值，但需要在后续研究中扩大样本量进一步完善。

综上，3D 旋转DSA 能动态反映NIVCL 患者髂静脉受压形态，结合重建能有效显示髂静脉受压位置、长度及程度，有助于准确评估支架与静脉管腔关系，较传统正斜位DSA 能更合理地导引支架顺利植入，保障治疗效果。