经皮冠状动脉介入治疗术后患者运动方案的最佳证据总结

魏亚娟，王石杰

（河南省清丰第一医院呼吸科，河南 濮阳，457001）

冠心病（CHD）是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，具有病程慢性迁延、较难治愈、高复发率和死亡率等特点［1］。经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗冠心病最常用的手段，虽然改善了患者的心肌缺血，解除了心绞痛等症状，但没有改变动脉粥样硬化的基础［2］。因此，PCI术后的康复运动非常重要，是冠心病患者二级预防的重要手段。近年来，大量研究表明［3-5］，规律的康复运动可以显著提高患者的生存质量及生存率，使患者的总死亡率下降20%～30%，起到了抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展、减少心血管事件发生、增加心肌灌注的作用。但关于PCI术后如何进行康复运动，以及康复运动的安全性、规范化的运动方案仍需要高质量的证据支持。因此，本研究通过系统检索并总结国内外关于PCI术后患者运动康复的研究证据，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以“心血管疾病/冠心病/经皮冠状动脉介入治疗/PCI”“运动/运动康复/有氧运动/抗阻运动”为中文关键词；“cardiovascular disease/coronary heart disease/percutaneous coronary intervention/PCI”“exercise/exercise rehabilitation/aerobic exercise/resistance exercise”为英文关键词。按照“6S”证据模型［6］，自上而下检索检索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMBASE、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、国际指南网（GIN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）网站、美国心脏协会（AHA）网站、欧洲心脏协会（ESC）网站、中国医脉通指南网、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）等数据库、指南网以及专业协会网站关于PCI术后患者运动方案的所有证据，检索时限为建库至2020年12月。

1.2 文献的纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为PCI术后患者，年龄≥18岁；干预措施为有氧运动、抗阻运动等，对照组实施常规护理；结局指标为心功能、生活质量等；证据类型为指南、系统评价、证据总结、推荐实践和专家共识及高质量的随机对照研究；发表语言限为中文和英文。

排除标准：无法获取全文的文献；指南简要版本或指南解读类文献，质量评价低的文献；信息不全或重复发表的文献。

1.3 文献质量评价标准

采用临床指南研究与评价系统II（AGREE II）对指南进行评价［7］，并评定推荐级别；选用系统综述评价工具（AMSTAR 2）对系统评价进行质量评价［8］；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）对专家共识进行评价［9］。采用Cochrane随机对照试验的偏倚风险评估工具Cochrane handbook for systematic reviews of interventions（version5.1.0）对随机对照试验进行评价［10］。

1.4 文献质量评价过程

纳入的文献由2名接受过循证护理系统培训的研究者独立进行评价，当意见不一致时，由第3名具有5年以上循证方法学与临床实践经验的老师做出最终决策。若不同来源的证据冲突，本研究遵循的原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先［11］。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究初步检索出相关文献608篇，排除重复收录、解读类及不符合主题的文献，最终纳入符合要求的文献11篇［12-22］，其中指南4篇［12-15］，专家共识2篇［16-17］，系统评价3篇［18-20］和随机对照试验2篇［21-22］，纳入文献的基本资料，见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 共纳入4篇指南［12-15］，3篇指南各领域百分比均＞60%，4篇指南各领域百分比均＞30%，整体质量高，准予纳入。纳入指南的方法学质量评价结果，见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 共纳入2篇专家共识［16-17］，均来源于医脉通。2篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量评价较高，准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入3篇系统评价［18-20］，其中2篇来源于Cochrane Library，1篇来源于JBI数据库。系统评价的方法学质量评价结果见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果

2.2.4 随机对照试验的质量评价结果 本研究纳入2篇随机对照试验［21-22］，2篇在条目2“是否实施分配隐藏？”的评价结果均为“否”和条目4“是否实施结局测量者盲法”的评价结果均为“不清楚”，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总与生成

本研究采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对所纳入的证据进行分级［23］。根据究类型的不同，将证据等级划分为1～5级，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，将推荐等级划分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。本研究最终从PCI术后患者的运动健康教育、运动评估、运动时机、运动形式、运动强度、运动时间和运动监测7个方面汇总29条最佳证据，见表4。

表4 PCI术后患者运动方案的最佳证据总结

3 讨论

3.1 康复运动健康教育

康复运动健康教育是PCI术后患者进行康复运动的重要组成部分，通过有计划、有组织的教育活动，向患者不断宣教运动康复的理念、内容及获益，才能使患者真正理解运动康复的意义，最大限度提高患者运动康复的参与度并意识到运动康复对自身的重要性。研究表明［16］，急诊PCI患者的康复教育一般在术后住院期康复时进行；对择期PCI患者应该在术前即进行教育，并鼓励参与术前康复训练，提高心肺及体能储备，增强手术耐受力。此外，对患者家属进行健康教育也至关重要，通过对患者家属进行健康教育，可帮助家属提高对疾病的重视程度及对康复知识的认知水平，促使其作出有利于患者康复的指导，提高患者运动康复的依从性，帮助患者早日摆脱疾病带来的心理及身体的困扰［24］。

3.2 康复运动评估

运动评估是保证PCI术后患者康复运动成功实施的基础，也是保证患者运动方案有效性和安全性的必要前提。Kim等［14］研究显示，运动康复计划应由具有PCI术后康复专业知识的专业人员组成的多学科小组根据患者的具体情况及时的制定与定期的更新。根据患者的评估结果，制定有氧和抗阻运动的个性化方案，明确运动的频率、强度、持续时间和运动类型等。评估内容主要包括病史、一般功能、有氧运动能力、骨骼肌力量、柔韧性、协调性、平衡能力及心理状态［17］。病史评估主要包括心血管病史、相关合并症及治疗史；一般功能评估主要包括心血管病危险因素、心绞痛分级、心功能分级、身体其他重要脏器功能、患者日常活动水平和运动习惯等；有氧运动能力评估包括心肺运动试验、心电运动试验、6分钟步行试验等；骨骼肌力量评估主要包括最大力量的评估和等速肌力测试；柔韧性评估主要包括坐椅前伸试验、抓背试验、改良的转体试验等；协调性评估主要包括指鼻试验、指-指试验、握拳试验等；平衡能力评估包括Berg量表、单腿直立试验、功能性前伸试验等；心理评估工具可参见《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》［25］。对患者进行的运动评估应贯穿于患者运动康复的全过程，医护人员应定期评估患者的运动方案，并结合患者自身情况进行调整，充分发挥运动的积极效果。

3.3 康复运动时机

运动康复时机包括住院期的运动康复、出院早期门诊康复和维持期门诊康复三期。在住院期间，对于经桡动脉穿刺行PCI的低危患者，术后12 h后可进行床边坐位及床旁轻微活动；对于经股动脉穿刺行PCI的低危患者，术后24 h后可进行下床站立及慢步行走。对中、高危患者，术后12 h后可进行床上被动关节运动；24 h后可进行床边坐位；48 h后可进行下床活动，应遵循循序渐进的原则，必要时在监护下进行。Levine等［12］研究表明，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。出院早期门诊康复多在PCI术后出院后1～6个月、术后2～5周开始，可以对患者进行早期运动康复干预，最大限度恢复或提高患者日常生活及运动功能，促进患者回归社会。维持期门诊康复是对患者出院早期门诊康复的延续，部分患者已恢复到日常生活活动，此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。此外，为了减少患者再次发生心肌梗死或其他心血管疾病风险，应进一步向其强调运动康复的重要性［17］。

3.4 康复运动形式

PCI术后运动康复包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等。有氧运动可有效提高患者的心肺功能和生活质量，包括散步、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯以及在器械上完成的行走、踏车、划船等。太极拳、八段锦、易筋经等是中医运动处方的主要运动方式，也是作为有氧运动的一种形式［26］。抗阻运动可增加患者的心肌灌注，改善心肌缺血，增加肌肉质量，提高运动能力［27］，包括利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中，弹力带是基层最常用的运动方式。研究表明［28］，有氧运动联合抗阻运动可以更明显的提高患者峰值摄氧量、峰运动功率、无氧阈以及肌力，降低总胆固醇，提高患者术后生活质量。柔韧性运动是一系列关节运动，能改善周围血液循环、调节身体平衡功能及机体紧张状态，包括拉伸、瑜伽等，应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。因此，医护人员在指导PCI术后患者制定个体化的运动方案时，应以有氧运动与抗阻运动相结合为主，以柔韧性运动为辅，避免单一运动的枯燥，提高患者术后运动的依从性。

3.5 康复运动强度

PCI术后患者在进行康复运动时运动强度的大小直接关系到患者的运动效果，是运动康复中最核心的部分，通常很难把握。Guiraud等［29］研究发现，运动强度和冠心病风险存在逆剂量反应关系，也就是说只有达到一定运动强度才能减少冠心病的相关风险。专家共识［16］指出应结合患者术后的危险分层高低制定个体化的运动强度，确保运动的安全有效，运动强度一般为最大摄氧量的50%～80%或低于无氧阈值。另外，还可以根据冠状动脉病变情况、心脏功能、年龄等选择低、中和高等强度康复运动［13］。通常采用以下方法测定运动强度：①个体化高强度功率自行车运动法，以高于本人心肺运动试验气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于无氧阈值，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全［30］；②心率储备法，最常用于正常人靶心率=（最大心率-静息心率）×靶强度%+静息心率；③目标心率法，在静息心率基础上增加20～30次/min；④自我感觉用力程度分级法（Borg评分法）：6～8级表示非常非常轻，9～10级表示很轻，11～12级表示比较轻，13～14级表示稍用力，15～16级表示用力，17～18级表示很用力，19～20级表示非常非常用力，通常建议患者的运动强度保持在12～16级范围内。只有将运动强度控制在有效范围内，才能保证患者运动时的安全性和有效性。

3.6 康复运动时间

患者每天进行运动的总时间为30～90 min，总时长为6个月，包括氧运动、抗阻运动，柔韧性运动等。研究显示，冠心病患者选择下午进行运动康复较上午和早晨进行运动康复发生心血管事件的风险低［31］。Doiron等［32］通过最大运动测试试验证明了冠心病患者下午最大心率和率压乘积较早晨高，表明下午时段心脏处于最佳功能状态，最有利于患者进行康复运动。Zhang等［18］研究表明，在进行正式运动训练开始之前先进行5～10 min的热身，以有氧运动为主。建议患者每周进行3～5次（至少3次）的有氧运动，低风险患者每次5～10 min，视情况延长至每次30～60 min，中、高风险患者每次15～30min，视情况延长至每次30～60 min。另外，患者需每周至少进行一次抗阻训练，每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，视情况调整训练次数。并以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行3～5次，每次约10 min的柔韧性训练。最后，每次运动结束后至少有5～10 min的放松时间。

3.7 康复运动监测

随着智能化工具的不断发展，心率带、肌氧仪、手机APP等越来越多的应用于患者心脏康复运动的管理中，患者可实时监测到自身在康复运动过程中生理指标的变化，同时可以避免一些不必要的不良事件的发生［33］。在康复运动实施的过程，通过监测心肺功能评定结果来评估患者当前的身体活动和运动耐受力，并定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生。另外，建议在康复运动实施的过程中要有专业人员的监督，运动场所要准备监护设备及抢救设备等，避免因不恰当的运动方式或强度造成的损伤、跌倒等不良事件的发生。

本研究总结了有关PCI术后运动方案的最佳证据，建议临床医护人员应重视PCI术后患者运动康复的管理，结合患者的个人因素，围绕运动健康教育、运动评估、运动时机、运动形式、运动强度、运动时间和运动监测的内容为患者制定安全性、规范化的运动方案。该证据总结的许多措施虽然具有一定的效果，但由于每位患者自身情况不同，因此，医护人员将证据应用于患者时，应充分考虑证据的可行性、适用性，结合患者自身条件，评估障碍因素和促进因素，以确保最佳证据应用的有效性，并能不断更新证据，为临床服务。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。