罗伊适应护理干预模式在老年急性脑梗死后吞咽障碍病人中的应用

脑梗死是老年人临床常见的危险性疾病，具有死亡率高、致残率高、预后差等特点，严重影响病人身体健康和生活质量

。虽然，近年来脑梗死的病死率有所下降，但存活病人常伴有不同程度的环咽肌失弛缓，造成吞咽功能障碍等严重并发症

，其临床表现为构音障碍、不能吞咽以及饮水呛咳等，进一步提高病人吸入性肺炎和感染的发生率。因此，关注脑梗死病人吞咽功能恢复情况，对提高病人生活质量十分重要

。20世纪60年代美国学家罗伊提出罗伊适应护理干预模式，该理论主张生理、心理和社会的统一性，分析刺激因素进而提出护理目标，从而提高病人适应性，通过改变病人生理和心理状况，更好地适应疾病状态

。基于此，本研究将罗伊适应模式应用于老年急性脑梗死后吞咽障碍病人，并探究其护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年1月在我院进行治疗的160例老年急性脑梗死后吞咽障碍病人为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各80例。纳入标准：①符合脑梗死诊断标准，经头颅CT或磁共振成像(MRI)、体征、症状证实；②伴有吞咽障碍表现，如有吞咽困难、饮水呛咳等；③经内科治疗后病情稳定。排除标准：①因颅脑外伤、口腔疾病等导致的吞咽功能障碍；②不能配合者；③心脏起搏器植入及急性心肌梗死者；④恶性肿瘤者。对照组男43例,女37例；年龄65～89(71.28±10.19)岁；病程5～121(8.50±1.48)d；合并糖尿病21例，合并高血压19例。观察组男45例，女35例；年龄66～90(72.04±11.24)岁；病程4～13(8.39±1.41)d；合并糖尿病19例，合并高血压20例。两组性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,病人及家属均签署知情同意书。

一直以来，产业界人士都在争议自动化技术能否永久性、大规模取代人工劳动。按照经济学中的“比较优势”理论，即便技术进步，人类也仍然会在很多领域保持优势。因此，技术不会取代人工劳动，而是释放了工人，让人类可以从事不具有危险性，但更具挑战性的工作。但要承认，机器没有人类的弱点和偏见，更加不偏不倚、不主观臆断。最重要的是，机器记忆和处理数据的精确度远远超出人类。而数据正以指数级增长。

患者侧卧位，取疼痛区相应脊椎神经节段的夹脊穴，配合皮损部位围刺。穴位常规消毒后，夹脊穴直刺，皮损部位取朝疱疹皮损方向平刺，针距约1寸～2寸；酌情加取足三里、合谷、太冲穴、膈腧等穴，得气后留针30 min。在针刺的基础上，施行回旋灸和雀啄灸探查出所有热敏腧穴后选择2个热敏反应最显著的穴位施以定点温和灸，灸至患者热敏灸感消失为度。以上操作1次/d，10次为1疗程，连续治疗2个疗程后观察疗效。

1.2 研究方法

对照组给予常规护理干预，在住院期间为病人提供舒适病房环境、实施常规吞咽功能康复护理、饮食指导和疾病知识健康宣教等护理内容。观察组在对照组基础上给予罗伊适应护理干预模式，具体如下。

1.2.3 护理诊断

1.2.1 一级剖析

Stop and think about it for a moment. Do youknow of a single instance where any real achievementwas made in your life, or in the life of any person inhistory, that was not due to a problem with which theindividual was faced?

经过这两次水华事件，淳安人意识到千岛湖渔业不是单纯为了养鱼而养鱼，也不是为了攫取最大限度的经济效益而养鱼，而是必须从保护生态环境出发，重新找到最精准的定位——“保水渔业”。

护理人员通过状态观察、交谈等方式评估病人心理状态及适应行为，评估内容包括病人的生理心理状况、自我角色概念界定、角色定位等方面，借此了解病人当前行为为适应性反应或无效性反应。

启示：这句谚语告诉我们，人生的道路并不是畅通无阻的，要坦然面对阻碍和困境，事到临头，必定会有解决的办法。但办法不会自己出现，还需要我们开动脑筋，主动思考：遇到山，要会迂回前进，寻找出路；遇到水，要会积极应变，寻找渡水的手段，这样才能达到既定的目标。

采用洼田饮水试验评价两组吞咽功能：病人座位或半卧位饮30 mL温开水，无呛咳，5 s内1次顺利喝下为1级；>5 s饮完，无呛咳，≥2次饮完为2级；有呛咳情况下1次饮完为3级；有呛咳，≥2次饮完为4级；呛咳多次且无法饮完为5级

。

高纯MoS2粉体具有独特而优良的机械、物理和化学性能，被誉为“固体润滑之王”。MoS2润滑性适应环境条件宽，可以在高温1427℃、低温-184℃、高压3200MPa、高速40m·s-1环境条件下保持较好的润滑性能，在真空条件下的具有比空气中更优越的润滑性能，是航天、军工、核工业等高新技术领域和民用工程的高档固体润滑材料。特殊处理的高纯MoS2被称为类石墨烯，可应用于电子信息行业[1,2]。目前国内外高纯MoS2供不应求。

根据一级和二级剖析结果，总结、概括脑梗死伴吞咽功能障碍病人的不适宜行为主要包括思维过程的改变、对疾病相关知识的缺乏、自我角色概念界定及对周边群体的依赖性等方面。

1.2.4 拟定具体目标

1.3.3 误吸情况

1.2.5 护理措施

①生理功能:包括病人活动、水电解质平衡、营养状况、排泄、防御等功能。根据病人的个人喜好以及吞咽功能障碍分级情况，为病人制订每日营养均衡的膳食计划，保证摄入充足营养，养成良好的生活作息；定时为病人按摩关节肌肉，保证局部血流通畅，指导病人进行头颈部、咀嚼肌、舌肌及颊肌等部位训练及吞咽功能训练操训练，建议病人早日下床活动，密切关注病人各项生化指标及临床症状。②自我概念的提升:根据病人不同心理情绪，及时发现并纠正病人的负性情绪，进行健康宣教及相关治疗知识的普及,以改善病人对疾病治疗的认知,坚定信心，使其能够积极配合临床医生与护士的治疗,提高治疗依从性。③角色功能:针对病人自身角色功能紊乱及自我定位不准确等问题，帮助病人及家属正视脑梗死吞咽功能障碍积极治疗后不会影响其后期生活,逐渐增加对吞咽功能障碍的适应度，使其保持积极乐观的心态面对疾病。④相互依赖:护理人员积极与病人家属及其朋友进行沟通，鼓励和支持病人,缓解其内心的焦虑及烦躁,改善病人生活质量。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效

识字教学的手段多种多样，在选择时也应依据学生已有认知水平等具体情况综合考量。例如“识字加油站八”，“穴、窑、帘”不仅在字形上字头相同，在意义上也有其共通之处。这就要求教师在具体教学过程中，应适当引导学生发现汉字音、形、义之间的必然联系，提高识字效率。

1.3.2 吞咽功能

治疗4周后评价两组吞咽功能障碍疗效，日本洼田饮水试验达到Ⅰ级，吞咽功能恢复正常为治愈；日本洼田饮水试验未达到至Ⅰ级，但提高>2级及以上，吞咽障碍明显改善为显效；日本洼田饮水试验提高>1级及以上，吞咽障碍有所改善为有效；吞咽功能无变化或吞咽功能下降为无效。治疗总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

由于病人发病后，存在疾病对个体的生理及社会功能的限制，使病人需面对全新的环境，改变其原先的生活习惯。护士对可能影响病人行为表现的内容开展评估,对所收集到的资料进行分类处理,主要在于对固有刺激源(过往生活事件、家庭经济水平等社会支持程度、病人以往健康状况)、主要刺激源(患有急性脑梗死及吞咽障碍等相关并发症)、次要刺激(对疾病的认识与态度、情绪状态及年龄)及特有刺激源等开展多维度分析。

分析病人对刺激的反应确定其所能承受的范围和强度。在与病人沟通协商的基础上，确立具体的适应性反应的目标。

1.2.2 二级剖析

采用Rosenbek误吸程度分级评价两组误吸程度：食物未进入气道为1级；食物进入气道后留在声带以上,被清除出气道为2级；食物留在声带以上,易被清除出气道为3级；食物附着在声带，不易被清除气道为4级；食物附着在声带，未被清除出气道为5级；食物进入声带以下，可被清除出气道为6级；食物进入声带以下,用力亦不能清除出气道为7级；食物进入声带以下,无用力清除表现为8级,等级越高代表误吸程度越严重

。

1.3.4 进食、进水情况

干预后，记录两组进食、进水情况,包括可进水、可进食流质物、可进食糊状物、可进食固体食物情况。

1.3.5 生活质量

采用中文版吞咽障碍生活质量量表(EDQoL)评价两组生活质量，该量表包括工作/学习、经济状况、生理/认知及心理4个维度，共25个条目，总分25～125分，分值越高，表示生活质量越差

。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效(见表1)

2.2 吞咽功能及误吸程度(见表2)

2.3 进食、进水情况(见表3)

2.4 生活质量(见表4)

3 讨论

脑梗死伴吞咽障碍主要临床表现为口面部相关肌肉无力、颊肌和舌肌运动无力、喉上抬无力、吞咽反射减弱或消失以及会厌闭锁不全等，可导致病人出现呛咳、发音障碍、营养摄入不足等

。有研究发现，急性脑梗死后伴发吞咽功能障碍可出现如肺部感染、吸入性肺炎等严重不良预后，严重者可引起死亡

。环咽肌失弛缓是病人发生吞咽障碍发生的重要机制，神经中枢与环咽肌通路发生异常均能引起环咽肌超反射或失迟缓，进而影响吞咽功能。因此，给予脑梗死伴吞咽障碍病人相关护理干预,巩固病人治疗效果的同时促进吞咽障碍快速康复复,旨在帮助病人早日康复

。

相较于传统的灌输式健康教育，病人更需要强调自我概念的护理模式。20世纪70年代罗伊适应模式由护理学家罗伊提出，其将人看作适应系统，从生理功能、自我概念、角色功能及相互信赖4方面评估病人适应水平，充分了解病人主要刺激及相关刺激因素

。罗伊适应护理模式护理围绕病人适应行为进行护理，在护理过程中有意识地控制刺激源，要求病人在角色转化过程中，在不断变化的内外环境下保持完整性，达到治疗的目的

。近些年，罗伊适应护理模式在临床应用中逐渐普及。武艳等

探究了罗伊适应护理模式干预老年心血管疾病病人，其各方面均显著改善。王爱霞等

研究结果显示，经罗伊适应护理模式干预后，鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人自我护理能力和生活质量均有所改善，有助于病人预防或避免肌肉萎缩。有研究指出，脑梗死老年病人由于起病急骤，且年龄较大，思维较为迟缓，对疾病知识欠缺以及自我技能薄弱，难以接受来自家庭、社会等多重因素的影响，继而造成较难适应角色的转变，进而表现为适应性与内在压力增加

。本研究结果显示，护理后观察组临床有效率较对照组高，且Rosenbek误吸程度、洼田饮水试验、进食水情况及生活质量均优于对照组，差异有统计学意义(

<0.05)。表明联合实施罗伊适应护理模式，可有效恢复病人吞咽功能，提升病人生活质量，分析其原因可能在于：①通过分级和逐层分析脑梗死合并吞咽功能障碍可能影响个体适应性的刺激因素，促进病人达到整体适应水平，减少无效反应，以此促使机体神经功能恢复

。②脑梗死后吞咽障碍病人一般易出现睡眠紊乱、无助感及焦虑等负性情绪，罗伊适应护理模式通过从角色功能、自我概念、相互依赖、生理功能4个方面提高病人自我认知水平,着重进行心理舒适护理，有利于其积极、规范地进行康复训练等

。

4 小结

综上所述，将罗伊适应护理模式应用于脑梗死后吞咽障碍病人，可有效提升病人吞咽功能，改善其进食、进水能力，进而有助于提高病人的生活质量。

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