1 192例乳腺癌患者癌因性疲乏的调查及影响因素分析

王建东， 赵春英， 王 凤， 郑 洁， 刘 晖

(上海中医药大学附属曙光医院乳腺外科，上海 201203)

据2020年国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer, IARC)发布的最新癌症数据显示，乳腺癌首次超过肺癌，成为“全球第一大癌症”[1]。我国每年新发乳腺癌患者已超过40万人，严重危害着女性的身心健康[2]。近年来，随着乳腺癌早诊率的提高及综合治疗的发展，乳腺癌的5年生存率得到了明显的提高。但乳腺癌在治疗过程中也存在一系列不适症状，其中癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是乳腺癌患者最常见的症状之一[3]。CRF是指与肿瘤或肿瘤治疗有关的持续存在的主观上劳累的感觉，同时也会伴随其他症状，如注意力不集中、兴趣减少、身体虚弱、活动无耐力等[4]。2010年美国国家综合癌症网(The National Comprehensive Cancer Network， NCCN)对CRF的定义普遍得到认可： 一种极度痛苦的、持续时间长的、与躯体、情感和认知方面有关的主观的疲乏感或疲惫感，其强度与患者近日的活动量不相符，受癌症本身或癌症相关治疗的影响，严重影响患者的日常生活[5]。研究显示，恶性肿瘤患者在治疗期间中发生CRF的比例可高达90%[6]，且治疗结束后疲乏状况仍可持续数年之久[7]。

本研究通过对全国36个乳腺癌随访中心的1 192例乳腺癌患者进行调查研究，了解癌因性疲乏的发生情况，并分析其影响因素，为制定乳腺癌患者癌因性疲乏的干预策略提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于2021年12月—2022年1月在全国36个乳腺癌随访中心的乳腺癌患者中选取调查对象。采用问卷调查的方式对乳腺癌患者CRF情况进行横断面调查。纳入标准： (1) 经组织学病理检查确诊为原发性乳腺癌；(2) 年龄≥20岁的女性患者；(3) 无肝、肾、肺、脑等重要脏器的转移病变；(4) 认知正常，可独立完成问卷的填写；(5) 患者知晓自己的病情，知情同意并自愿参加本次调查。排除标准： (1) 既往有精神病史或认知障碍者；(2) 合并其他恶性肿瘤的患者；(3) 病情严重垂危者。CRF诊断标准参照国际疾病分类标准第10版(ICD-10)的诊断标准[8]： 疲乏症状反复出现，持续时间2周以上，同时伴有以下症状中的5个或5个以上： (1) 全身无力或肢体沉重；(2) 不能集中注意力；(3) 缺乏激情、情绪低落、兴趣减退；(4) 失眠或嗜睡；(5) 休息后感到精力仍未恢复；(6) 活动困难；(7) 存在情绪反应，如悲伤、挫折感或易激惹；(8) 不能完成原先能胜任的日常活动；(9) 短期记忆减退；(10) 疲乏症状持续数小时不能缓解。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 通过专家咨询及查阅文献[9-10]，调查组设计了本部分调查表，包含一般社会人口学资料和临床相关资料。前者包括年龄、身高、体质量、文化程度、婚姻状况、职业状态、家庭经济状况、医疗费用支付方式等；后者包括乳腺癌病程、肿瘤分期、接受治疗方式(手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等)、治疗毒副反应、基础疾病等。

1.2.2 Piper疲乏量表中文修订版(revised piper fatigue scale, RPFS) 本次调查采用Piper疲乏量表中文版[11]评估CRF的严重程度。RPFS共设置22个条目，包括4个维度： 6个行为维度，5个情感维度，5个感知维度，6个认知/情绪维度。每个条目以0分表示无疲乏，10分表示疲乏最严重，分别计算出每个维度平均分后，由4个维度的平均分计算出总分即为CRF疲乏分值。将疲乏程度划分3个等级： 0～3.9分代表无疲乏或轻度疲乏，4.0～6.9分代表中度疲乏，7.0～10.0分代表重度疲乏。由于该量表条目较少，填写简单，适用于恶性肿瘤患者的临床科研及调查[12]。

1.2.3 预调查 正式调查前向30例乳腺癌患者发放问卷进行预调查。通过预调查测量问卷的答题时间约为10～15 min；根据预调查对象反馈的问题对调查表进行修改及优化，总结出统一的调查表填写指导语言，以确保问卷质量及调查的顺利进行；通过“问卷星”(https：∥www.wjx.cn)制作电子调查问卷。

1.2.4 问卷发放与回收 本研究开展前已获得所调研各乳腺癌随访中心的同意。在患者随访微信群发放电子问卷，取得患者信任，保证患者知情同意并自愿填写问卷。调查组指导调查对象填写问卷并及时答疑。问卷开放时间为3周，到期后关闭问卷填写权限，从“问卷星”后台下载所有问卷答题内容进行统计分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

共有1 196例乳腺癌患者参与本次调查，4份因问卷选项呈明显规律性予以剔除，共1 192份有效问卷纳入分析。研究对象均为女性，年龄为23～78岁，平均年龄(48.34±8.85)岁，其余资料见表1。

表1 乳腺癌患者的一般社会人口学资料Tab.1 General sociodemographic data of breast cancer patients [N=1 192]

2.2 疾病及治疗情况

乳腺癌患者病程为1～371个月，平均(39.79±44.21)个月，其余疾病及治疗相关资料见表2。

表2 乳腺癌患者的疾病及治疗相关资料Tab.2 Disease and treatment related data in patients with breast cancer (n=1 192)

2.3 乳腺癌患者CRF发生情况

本次调查的1 192例乳腺癌患者中，自我感觉“疲乏症状反复出现，持续时间2周以上”者有924例，占77.52%(924/1 192)。参照ICD-10中CRF诊断标准[8]，共有668例诊断为CRF，发生率为56.04%(668/1 192)，伴随症状中选择“存在情绪反应，如悲伤、挫折感或易激惹”者最多，占92.8%(1 106/1 192)。具体分布见表3。

表3 乳腺癌患者CRF诊断情况Tab.3 Diagnosis of CRF in patients with breast cancer (n=1 192)

2.4 乳腺癌患者CRF程度

在诊断为CRF的668例乳腺癌患者中，Piper疲乏量表的总均分为(5.36±1.85)分，轻度疲乏患者评分为(2.95±0.83)分，占23.95%(160/668)；中度疲乏患者评分为(5.42±0.81)分，占55.24%(369/1 192)；重度疲乏评分为(7.96±0.73)分，占20.81%(139/668)，乳腺癌患者CRF以轻、中度疲乏为主。其中行为维度、情感维度、感觉维度、认知/情绪维度平均分分别为(4.91±2.22)分、(5.13±2.25)分、(5.83±2.05)分和(5.61±1.97)分，以感觉维度得分最高，见表4。

表4 乳腺癌患者Piper疲乏量表各维度分级情况Tab.4 Grading of all dimensions of the RPFS in patients with breast cancer

2.5 乳腺癌患者CRF单因素分析

将一般社会人口学及临床相关资料作为自变量，以RPFS总均分为因变量，进行单因素分析，采用独立样本t检验和方差分析。结果显示： 文化程度、乳腺癌病程、肿瘤分期、化疗周期、疼痛、上肢水肿、白细胞减少、贫血、恶心呕吐、潮热盗汗、失眠在乳腺癌患者疲乏和非疲乏组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 乳腺癌患者CRF的单因素分析结果Tab.5 Results of univariate analysis of CRF in breast cancer patients

续表

2.6 乳腺癌患者CRF多因素分析

为进一步明确各因素对乳腺癌患者CRF影响作用的大小，将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，将RPFS总均分作为因变量，建立多元回归模型，赋值情况见表6。按照进入水准(α=0.05)的标准进行多元线性回归分析，见表7。

表6 多元回归分析赋值表Tab.6 Variable assignment for multiple Logistic regression analysis

表7 乳腺癌患者CRF影响因素的多元回归分析Tab.7 Logistic regression analysis of factors influencing CRF in breast cancer patients (n=668)

2.7 乳腺癌患者对CRF的认知调查

本次还进行乳腺癌患者的CRF认知状况的调查，结果显示，高达69.55%的患者表示对CRF“完全了解”，28.78%表示“一点点了解”；60.23%的患者“感到疲乏时，会向医生或护士报告”；只有35.82%的患者表示其“主治医师或护士介绍过疲乏的相关内容”，见表8。

表8 乳腺癌患者CRF认知调查情况Tab.8 The cognitive situation of CRF in patients with breast cancer (n=1 192)

3 讨 论

恶性肿瘤患者中CRF发生率较高，据报道为50%～90%[13]。乳腺癌患者中，有高达90%接受化疗、放疗的患者[14]及56%的内分泌治疗患者[15]发生CRF，对患者的身心健康和生活质量产生深远影响，甚至因此中断治疗而影响预后[16]。与健康人群的运动性疲劳相比，CRF有起病快、程度重、持续时间长、能量消耗大、不可预知且休息后通常不可缓解等特点[13]。目前对诱发CRF的因素及其机制仍不清楚，缺乏有效的药物干预措施[17]。

本研究根据ICD-10相关标准诊断CRF，并使用RPFS评估CRF程度，该方法具有较好的信度及效度[18]。通过对1 192例患者的调查结果显示，乳腺癌患者CRF发生率为56.04%，以中度疲乏(55.24%)为主，与既往研究结果相似[19-20]。本次调查显示乳腺癌患者CRF中感觉疲乏较为为严重，认知/情绪疲乏次之，行为疲乏最轻，与马贞等[21]的结果不一致，可能的原因是被调查人群普遍病程较长，且多数不在手术、放化疗等集中治疗期内。

恶性肿瘤患者出现CRF的影响因素较多，主要是疾病本身及治疗过程中引起的一些毒副反应[22]。乳腺癌患者CRF单因素分析显示： 在文化程度、病程、肿瘤分期、化疗周期、疼痛、上肢水肿、白细胞减少、贫血、恶心呕吐、潮热盗汗、失眠等方面CRF组患者与非疲乏组患者间差异有统计学意义(P<0.05)。多元回归分析的结果显示,乳腺癌患者的病程、肿瘤分期、疼痛、白细胞减少、恶心呕吐、潮热盗汗、失眠是乳腺癌患者CRF的主要预测因素(P<0.05)。其中，病程是保护因素(OR<1，P<0.05)，而肿瘤分期、疼痛、白细胞减少、恶心呕吐、潮热盗汗、失眠是危险因素(OR>1，P<0.05)。乳腺癌患者CRF在疾病治疗早期往往较重，而随着病程延长逐渐减低，这与肺癌[23]、肝癌[24]等其他肿瘤不同。可能的原因是相比其他恶性肿瘤，乳腺癌是一类病情进展较慢、预后相对较好的恶性肿瘤；乳腺癌一旦确诊后，需要进行手术、放疗、化疗等，这些治疗往往集中在确诊后的半年内完成，密集的治疗引起不可避免的毒副反应，产生的疼痛、白细胞减少、恶心呕吐等伴随症状越多，从而引起CRF的发生[25]。与早期乳腺癌患者相比,中晚期患者的CRF常见,这与其他研究者的研究结果一致[26]。可能与临床分期较晚的患者需接受的更大剂量、更长时间的化疗、放疗等综合治疗有关，这些更充分的治疗也带来更多的毒副反应；另外相较早期患者，晚期患者的精神压力更大，往往伴有焦虑、抑郁等负面情绪，社会支持度降低，也增加了CRF的发生[27]。本次调查显示乳腺癌患者睡眠质量较差，半数以上存在失眠现象，严重影响患者的体力恢复，降低患者日常活动能力和专注力等，增加疲乏的发生[28]。同时，化疗及内分泌治疗均可印制卵巢功能，降低患者性激素水平，引起潮热盗汗、失眠等，也可增加疲乏的发生[29]。提示医护人员对于乳腺癌确诊后早期，即密集治疗阶段，以及肿瘤分期较晚的患者应给予更多的关注。对存在疼痛、白细胞减少、恶心呕吐、潮热盗汗、失眠等伴随症状的患者，经过规范的评估后，应制定相应的干预措施改善其疲乏状态，如按照WHO三阶梯止痛方案对疼痛患者可进行治疗；对治疗导致的白细胞减少、恶心呕吐、潮热盗汗等不适患者应及时进行药物干预及健康教育；通过心理疏导、运动疗法及药物干预等措施提高患者的睡眠质量等[30-31]。

疲乏是一种主观感觉，在恶性肿瘤治疗过程中常常被疼痛、呕吐、失眠等症状所掩盖[32]，医护人员及患者对CRF这个看不见的症状未能引起足够的重视。本次调查中，仅有1.68%的患者表示对CRF“基本了解”，高达69.55%患者“完全不了解”。且仅有35.82%患者表示其“主治医师或护士介绍过疲乏的相关内容”，提示调查对象对CRF认知度较低，医护人员对其宣教度不够。提示医护人员不仅要重视疾病的治疗，还要关注影响患者心身理健康的“隐形杀手”，尤其对于存在CRF危险因素的患者，应给予更多的关注和针对性医疗服务，减少CRF的发生，提高其生活质量。

线上、线下相结合的乳腺癌患者随访模式因其及时、高效、便捷的特点正被广泛使用，越来越多的乳腺癌患者加入各诊治中心的线上随访系统[33]，鉴于目前新冠肺炎疫情的影响，本次调查采用医师指导下的线上电子问卷填写的形式进行，少部分年龄较大、对在线操作不熟悉的患者可能无法纳入本次调查；我国幅员辽阔，各地区医疗水平、经济状况、对疾病的认知水平均有较大差异，对乳腺癌患者CRF的发生可能产生一定的影响，本次调查虽包含全国绝大部分省市、自治区，但仍以华东、华南地区为主，需进行更严格的多中心、前瞻性队列研究以比较各地区乳腺癌患者CRF发病因素的差异；本次调查为横断面研究，无法反映乳腺癌患者在不同时间点CRF的程度及变化轨迹，未来有必要进行纵向研究，并纳入更多的影响因素，如营养、运动、心理和社会支持等因素，以进一步探索乳腺癌患者CRF的发生情况及干预策略。

致谢：

感谢国家中医医院医疗治疗检测中心吕桦老师对本文数据整理及统计分析的帮助；感谢乳腺癌患者随访单位的各位同道对本次调查问卷发放的协助。