产后压力性尿失禁危险因素的探讨及其预测模型的构建

于 津， 谢 军

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科·上海市胚胎源性疾病重点实验室·上海市临床重点专科(建设项目)-“强主体”妇产科，上海 200030)

随着社会老龄化的发展，盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)越来越引起人们的关注。女性分娩是导致盆底功能障碍的重要原因[1]，而压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是盆底功能障碍的常见表现，发病率较高[2]，且很多女性在分娩后早期即可出现，其症状表现为患者咳嗽、喷嚏、大笑、跳绳及快走跑步等时会有溢尿漏尿[3]，最为影响患者的日常生活，最迫切需要临床治疗干预。本研究回顾性研究初产妇后分娩后早期盆底肌力状况，探讨产后压力性尿失禁的危险因素，构建产后压力性尿失禁的预测模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年6月1日—2021年5月31日，所有于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院接受产后盆底功能筛查的1 600名初产妇作为研究对象。本研究入选标准: (1) 初产妇；(2) 产后6～8周进行盆底功能检测；(3) 恶露已排净，无严重分娩期并发症，包括产后出血、胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘、羊水栓塞等；(4) 获得产妇的知情同意。本研究排除标准: (1) 孕前已有漏尿溢尿的症状；(2) 慢性咳嗽史、慢性便秘史；(3) 分娩孕周<37周；(4) 多胎妊娠；(5) 孕期有较严重的并发症及合并症，包括须用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、慢性高血压合并妊娠、子痫前期、胎儿宫内生长受限等。

1.2 研究方法

产后压力性尿失禁诊断[4]: 应用国际尿失禁简表的问卷表简表(The International Consultation on Incon-tinence questionnaire short form, ICI-Q-SF)，简表的第3项>0同时有第6项的第3条者为轻度压力性尿失禁(即剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏时漏尿)，简表的第3项>0同时有第6项的第5条者为中度压力性尿失禁(即在中度压力下，如快速运动或上下楼梯时漏尿)，简表的第3项>0同时有第6项的第6条者为重度压力性尿失禁(即在轻度压力下如站立时漏尿)。回顾性收集所有研究对象的临床参数，包括年龄、孕次、孕前体质量指数(body mass index, BMI)、孕期体质量增长、分娩孕周、分娩方式、新生儿体质量、孕期是否漏尿、第二产程时间等。盆底肌力检测采用国产麦澜德盆底肌电分析系统(MLD A2)，进行盆底肌电生理的检查，被检查者排空膀胱后将电子探头放入阴道内，嘱其收缩盆底肌肉，同时避免收缩腹部肌群，测定盆底快肌最大值、慢肌10 s均值及慢肌60 s均值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 产后压力性尿失禁的发病率

所有1 600例初产妇中，诊断为SUI者为336例，非SUI者为1 264例,SUI的发生率为21.0%。将所有产妇分为SUI组和非SUI组。其中SUI组的336例中，轻度压力性尿失禁有316例，占94.05%，中度压力性尿失禁有20例，占5.95%，重度压力性尿失禁有0例。

2.2 2组产妇肌力比较

SUI组的盆底肌的肌张力明显小于非SUI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 SUI组及非SUI组产妇产后盆底肌力比较Tab.1 Comparison of postpartum pelvic floor muscle strength between SUI group and non-SUI group

2.3 产后压力性尿失禁的单因素分析

SUI组及非SUI组的单因素分析显示，年龄、孕次、孕前BMI、孕期体质量增长、孕期尿失禁、分娩方式、第二产程时间、新生儿体质量是SUI的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 SUI危险因素的单因素分析Tab.2 Single risk factor analysis of SUI [n(%)]

2.4 产后压力性尿失禁的Logistic多因素分析

将表2中统计学结果有差异的危险因素纳入Logistic回归模型，分析结果显示，年龄≥35岁、孕前BMI≥28 kg/m2、新生儿体质量≥3.5 kg、阴道分娩、第二产程≥2 h是SUI发生的独立危险因素，见表3。

表3 SUI危险因素的Logistic多因素回归分析Tab.3 Logistic multivariate regression analysis of SUI risk factors

2.5 PSUI的预测模型及构建

将表3中的5个独立危险因素纳入回归方程:

(X1: 年龄≥35岁，X2: 孕前BMI≥28 kg/m2;X3: 新生儿体质量≥3.5 kg;X4: 阴道分娩；X5: 第二产程时间≥2 h)。预测PSUI发生的概率模型:

ROC曲线分析显示，该模型预测SUI的最佳截断值为0.913，AUC为0.888(95%CI: 0.866～0.909，P<0.001)，该预测模型的敏感度为84.8%，特异度为77.5%。见图1。

图1 预测模型的ROC曲线Fig.1 ROC curve of prediction model

3 讨 论

随着社会人口老龄化的加剧，女性发生盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)的可能性越来越高，虽然这个疾病不会直接增加人群的死亡率，但是女性盆底结构的改变从而导致的功能的改变会影响女性的日常生活，从而显著的降低女性的生活质量[5]。而早期盆底功能障碍的出现多出现在女性分娩后，其中以压力性尿失禁(stress urinary incon-tinence, SUI)最早发生，也最为常见。压力性尿失禁定义为在增加腹压如咳嗽等期间不自主的漏尿，是膀胱压力超过了尿道能够保持闭合的压力从而导致了尿液不由自主的漏出[6]。因此，探究产妇早期发生压力的尿失禁的危险因素，进行产后压力性尿失禁的预测，从而进行早期的防治及干预具有重要的意义。流行病学调查显示我国成年女性尿失禁发病率18.9%[7]，国外则为2.3%～45.8%[8-9]。在本研究的800例初产妇中，160例发生了压力性尿失禁，发病率为20%。与国内其他报道相近[10]。

压力性尿失禁的发病机制较为复杂，目前并不十分明确。较为广泛的理论研究表明[11]，膀胱和尿道的支持性结缔组织的破坏以及盆底、膀胱颈和尿道括约肌的肌肉结构减弱都会导致尿道闭合压力的降低和降低，在功能上导致压力性尿失禁。并且尿道的支撑取决于其与骨盆弓腱筋膜的筋膜连接以及与耻骨的结缔组织的连接。膀胱颈与近端尿道的解剖支撑受损与尿道过度活动有关，这被仍会阻碍下降的骨盆结构引起的负荷转移到尿道，从而导致外在闭合力减弱，从而最终导致漏尿。而在妊娠及分娩过程中，这些盆底及尿道的结构都可能由于压力及机械力受到损伤，从而导致了压力性尿失禁的发生。本研究发现产后压力性尿失禁组的产妇盆底肌力低也验证上述的理论。

压力性尿失禁发生的影响因素较多，本研究的危险因素为社会人口学因素及产科因素，发现年龄≥35岁、孕前BMI≥28 kg/m2、新生儿体质量≥3.5 kg、阴道分娩、第二产程≥2 h是SUI发生的独立影响因素。这与国内外的研究报道结果基本一致[12-15]。这些高危因素均可能会加重孕期及分娩期对盆底及尿道支持结构的损伤，从而增加压力性尿失禁的发生率，而这些高危因素的确定使临床工作者可以从孕期就考虑采取干预措施，从而降低产后压力性尿失禁的发生，例如孕期的缩肛运动等。但导致压力性尿失禁的个人因素还有很多，目前研究报道的因素包括尿道的形态、尿道的长度、尿道的灌注、膀胱颈颈漏斗现象、尿道的电生理传导、膀胱颈的位置、肛提肌的形态学[16-18]等，这些因素均可能与压力性尿失禁的发生有关，并且需要进一步的研究及确定。

压力性尿失禁的治疗包括手术治疗及保守治疗，对于症状严重者手术治疗的疗效确切且安全。非手术治疗也就是保守治疗的方法有很多种，包括生物电刺激治疗、脉冲电磁治疗、激光治疗等，且近年不断有文献报道新的保守治疗的方法。文献报道了20例患者采用富含血小板的血浆注射在下1/3阴道前壁作为新的非手术治疗女性压力性尿失禁的方法，认为该方法是安全且有效的[19]；另有文献报道低强度体外冲击波作为压力性尿失禁的一种新疗法，该研究选取了60例压力性尿失禁的患者作为研究对象，研究结果表明该方法能有效的减少漏尿量及缓解膀胱的过度活动[20]。目前研究报道的保守治疗的方法均可应用有产后早期的压力性尿失禁的产妇，可以成为早期干预的有效方法。本研究也存在一些局限性: 本研究为回顾性分析，可能存在回忆偏倚或选择偏倚;对压力性尿失禁的影响时间点是在产后6～8周，未来的研究可延长随访时间，进一步在孕期进行干预性研究，从而探讨降低产后压力性尿失禁发病率的可能性。

综上所述，年龄≥35岁、孕前BMI≥28 kg/m2、新生儿体质量≥3.5 kg、阴道分娩、第二产程≥2 h是SUI发生的独立危险因素。对初产妇的孕期及围产期情况进行评估，确定压力性尿失禁的高危因素，对于压力性尿失禁的早期防治具有重要意义。