艾灸督脉组穴联合右佐匹克隆治疗卒中后失眠临床疗效及对神经递质的影响

贾世震，王涛，李佩芳

(1. 安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2. 安徽省针灸医院，安徽 合肥 230061)

失眠是脑卒中后的常见并发症，以入睡困难、睡后易醒、睡眠颠倒为主要表现。国内研究显示，脑卒中患者约有58%会合并失眠[1]，不仅在患者的生存及生活质量方面产生消极影响，也是预防卒中复发和改善预后的不利因素之一[2-3]。对卒中后失眠患者而言，提高睡眠质量是降低复发率、改善预后的必要措施。临床上常用的镇静药物在早期有显著疗效，但在后期疗效逐渐下降[4]，且长期服用镇静药物易影响神经、心血管系统，不利于中枢神经系统和机体的康复[5]，因此寻求更加有效及可靠的治疗方法是亟待解决的问题。中医艾灸疗法治疗失眠症因疗效确切、不良反应少而被广泛应用，有研究表明艾灸疗法具有醒脑安神的作用[6]，因此本研究以卒中后失眠患者为干预对象，采用艾灸督脉组穴联合右佐匹克隆的治疗方法，通过中医失眠症疗效评价、匹兹堡睡眠质量指数评分、日常生活能力评估(ADL指数)及对血清γ-GABA、5-HT水平的影响进行疗效评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2020年10月—2021年6月在安徽省针灸医院收治的卒中后失眠患者76例，采用随机数字表法分配到治疗组和对照组，各38例。在治疗期间，治疗组有2例因基础疾病病情变化脱失，1例失联；对照组有2例因未能规律服药脱落，1例因基础疾病病情变化脱失，最终有70例纳入数据分析。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①脑卒中诊断标准：参照《各类脑血管疾病诊断要点》[7]制定，并经颅脑CT或MRI确定卒中类型；②失眠诊断标准：参照《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》[8]制定。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》[9]制定。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～80岁；③7 d≤中风病程≤180 d，失眠病程≥30 d。

1.2.4 排除标准 ①有认知功能障碍、癫痫病史、语言和情感表达交流障碍者；②有严重肝功能损害者；③中风前已有失眠病史或在中风前服用过镇静及抗抑郁药物者；④匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分<7分；⑤由原发性失眠或其他疾病导致的失眠者。

1.2.5 剔除及脱落标准 ①依从性差或未能按照既定方案治疗的患者；②因非治疗因素导致退出、失访的患者；③在治疗期间出现卒中复发或病情加重者；④就诊前1个月内曾服用精神类药物或针灸疗法者。

1.3 治疗方案 两组均予以调控血压、血糖、血脂及改善脑循环等对症治疗，并辅以功能锻炼和心理指导，消除不利于睡眠的外源性因素。对照组于晚上9：00左右予以口服右佐匹克隆(苏州天士力帝益药业有限公司，国药准字H20070069)，每次3 mg，每日1次。治疗组在对照组基础上联合艾灸督脉组穴治疗；取穴：百会、神庭、上星、强间、神道、命门；操作：按照先上后下的施灸顺序，患者先取坐位，医者立于其前方右手持艾条，点燃后将燃烧端置于距百会、神庭、上星上方2～3 cm之间，并在三穴之间来回移动，频率30～40次/分钟，施灸时长15 min。接着让患者取俯卧坐位，医者站其身后，将艾条置于在距强间、神道、命门2～3 cm处固定，以局部皮肤感觉温热且可耐受为度，以上三穴各灸10 min，每天1次，每周治疗6 d。两组患者均治疗4周，施灸期间密切关注患者，以防出现皮肤灼伤。

1.4 观察指标

1.4.1 血清γ-GABA、5-HT水平 所有患者分别于疗程开始前1 d和结束后1 d早晨采空腹静脉血5 mL，置于真空管中，使用低温离心机以3000 r/min转速，离心15 min后分离出上层血清，选取ELISA监测试剂盒(购于上海江莱生物实业股份有限公司)并按说明进行操作，测定γ-GABA、5-HT水平。

1.4.2 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 该量表分为睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍共7个因素。每个因素0～3分，共21分，分数越高，代表睡眠质量越差，>6分时提示存在睡眠障碍。

1.4.3 日常生活能力评估(ADL) 由研究人员对患者的生活能力进行评定并计分；评分>60分者为轻度功能障碍；41～60分为中度功能障碍；≤40分者为重度功能障碍。评分越低，日常生活依赖程度越高。

1.5 疗效评定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[10]所制定的分类标准。①治愈：患者精神及睡眠状态均恢复正常，入睡时间<30 min，睡眠状态深沉，夜间睡眠时间≥6 h，白天精力充沛；②好转：患者精神、睡眠状态有明显好转，易入睡且深睡眠明显增加，但精神欠佳；③见效：患者精神、睡眠状态有所好转，与治疗前相比深度睡眠增加，但精力明显感觉不足；生活质量显著提升；④无效：患者症状、睡眠深度、时长均无明显变化或有加重。治愈、好转及见效人数占总人数的百分比值为总有效率。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后神经递质血清γ-GABA、5-HT水平比较 两组患者治疗前血清γ-GABA、5-HT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组患者血清γ-GABA、5-HT水平均较治疗前上升(P<0.05)；且治疗组明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 治疗前后血清γ-GABA、5-HT水平

2.2 两组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前，两组PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同组组内治疗前后评分较前均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间评分存在差异，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 治疗前后PSQI评分对比 单位：分

2.3 两组患者治疗前后ADL评分比较 两组ADL评分治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；同组组内治疗前后对比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组间差异有统计学意义(P<0.05)，提示在日常生活能力改善上，治疗组方案较对照组更优。见表4。

表4 治疗前后ADL评分对比 单位：分

2.4 两组患者疗效对比 治疗4周后治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 治疗4周后两组疗效对比

3 讨论

卒中后睡眠障碍常在发病后3～5 d出现[11]，是卒中再发的独立危险因素[12]。单胺类神经递质与卒中并发症关系密切[13]，由于脑卒中后额叶、颞叶、基底节区等区域神经元受到不同程度损害，引起 5-HT、γ-GABA水平下降，使神经递质调控睡眠的作用减弱[14]，造成昼夜节律无法维持[15]，从而导致睡眠障碍的发生。

祖国医学认为卒中后失眠是中风病与不寐病的合病，卒中的病机为气血逆乱，上犯脑窍，致血溢脉外或瘀阻脑络而发，病后半身不遂，久卧则气虚，情志郁而不畅，致肝气不舒，中焦气化失司，精微不布而营卫羸弱，津液停聚则痰湿化生，终因痰瘀扰窍、营气衰少、卫气内伐、阴阳不交致心神不宁而发失眠[16]。《灵枢·营卫生会》：“老者之气血衰…其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。明代张介宾《景岳全书·非风》：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然…寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。故卒中后失眠的病机可归纳为正气虚衰，阳不入阴[17]致神不能安守其位，调神是其治疗的基本原则。

目前艾灸疗法已广泛应用于失眠的治疗中，艾灸通过温通、温补、温热作用于机体，可通经络、调阴阳、安心神从而恢复睡眠-觉醒周期的紊乱[18]。艾灸督脉组穴是基于全国名老中医、针灸学专家张道宗教授“病变在脑，首取督脉”治疗脑病[19]的学术思想，并结合导师治疗卒中后失眠的临床经验总结而来，是以艾灸督脉组穴达到调阴阳、安神志、健脑补髓功效的治疗方法，其核心思想为“通督调神”，理论依据源于督脉与心、肾、脑等脏腑之间的联系，一是因卒中后失眠的病位在脑，病变在神；心神为五脏六腑之主，脑为元神所居，中医理论认为心脑共主神明，二者与人的神志、精神状态密切相关；通过对奇经八脉的考察和分析，程建斌等[20]结合现代中西医对经络的研究和对大脑的认识，认为督脉、冲脉和跷脉都是属于大脑的经络，督脉不仅入络脑，且有一条分支上贯心，因此督脉、心神与脑的相关性是以经络为基础而建立的，督脉的通利与否可直接影响脑与心神的功能。二是因肾主骨生髓，经督脉上注以充脑窍、养元神，督脉作为联系肾与脑的纽带，两者在生理功能上可相互影响；若肾精充盈，督脉通畅，则脑髓得养，元神得安，人体精神活动方可正常运作。督脉通过与心、脑、肾脏腑的联系，对神经系统疾病的治疗有独特优势。现代研究证实艾灸督脉可以改善脑卒中患者的认知功能和症状，且临床疗效好，安全性高[21]。综上表明艾灸督脉组穴治疗卒中后失眠具有坚实的理论及临床依据。

本研究结果表明，在干预4周后，治疗组PSQI评分(8.23±2.49)、ADL评分(78.29±14.29)，均优于对照组PSQI评分(10.94±2.59)、ADL评分(67.86±17.08)，治疗组失眠症总有效率高于对照组，提示艾灸督脉组穴联合右佐匹克隆在改善卒中后失眠患者的睡眠质量及提高患者日常生活能力上优于右佐匹克隆；治疗组血清 γ-GABA、5-HT含量与对照组相较有明显提升，差异有统计学意义，进一步表明治疗组的干预方法是一种疗效确切、且改善睡眠质量更优的治疗方案。本研究认为运用艾灸督脉组穴治疗卒中后失眠，有两个优势：其一是所选督脉组穴多于病位所在的脑部，治疗可直达病所，是“治病必求与本”的体现，且取穴少、可操作性强、病人易接受；其二失眠在一定程度上是由于大脑皮层的功能性神经紧张造成的，艾灸能产生远红外线和近红外线能量谱，调节人体器官的整体功能，研究证实艾灸督脉组穴可改善脑组织的血液供应和血管弹性，增强大脑皮层的兴奋性[22]。目前细胞因子及炎症通路被证明与睡眠的程度呈正相关[23]，艾灸督脉组穴治疗卒中后失眠的作用机制是否与其存在相关性可作为进一步探索方向，以期中西医联合治疗能更有效、更精准的改善患者睡眠质量。