显微镜外环下精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的对比研究

蓝杰，覃江，韦克暖

(广西河池市人民医院泌尿外科，广西 河池 547000)

精索静脉曲张在普通男性人群中发病率约为15%，在原发性不育症男性中发病率约为35%，在继发性不育症男性中发病率甚至高达80%，是男性不育的常见原因之一[1]。临床上常用的外科治疗方式包括手术治疗和介入治疗，手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或者腹股沟下途径精索静脉结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术等。随着微创技术的发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜外环下精索静脉结扎术成为临床常用术式。目前，国内外很多研究表明，显微手术术后并发症发生率少于腹腔镜手术，而疗效方面优于腹腔镜手术[2-3]，但亦有部分研究表明，目前的证据没有显示任何手术在治疗成功方面的优越性[4-5]。河池市人民医院常规开展显微镜外环下精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术，从2018年5月—2021年4月采取上述两种术式共治疗患者122例，按照不同诊疗组随机收治分为显微镜外环下精索静脉结扎术组(显微镜组)和腹腔镜精索静脉高位结扎术组(腹腔镜组)，术后随访半年，通过对比分析两组术后并发症发生率、术后复发率及精液指标改善情况，来比较显微镜手术疗效是否优于腹腔镜手术。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入2018年5月—2021年4月在河池市人民医院采取显微镜外环下精索静脉结扎术或腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗的患者122例，其中显微镜组70例(74侧)，腹腔镜组52例(57侧)。

1.2 纳入标准 ①精索静脉曲张伴不育者；②Ⅱ°以上精索静脉曲张患者；③双侧精索静脉曲张患者；④精索静脉曲张伴精液异常或症状较重(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软者；⑤青少年患者只限于Ⅲ°精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积偏小者。

1.3 排除标准 肾脏肿瘤或后腹膜肿瘤导致静脉受压所致的继发性精索静脉曲张。

1.4 方法

1.4.1 显微镜外环下精索静脉结扎术 常规采用硬膜外麻醉，仰卧位，沿腹股沟管走行在外环下作一长约1.5 cm的切口，切开Camper及Scarpa筋膜，找到精索并提出切口外，分离提睾肌，用乳胶片牵开并保护输精管及其伴行血管，10倍镜下保留动脉和淋巴管，结扎所有精索内静脉，缝合提睾肌，关闭切口。

1.4.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术 采用全麻，仰卧位，作脐部切口并置入气腹针制造气腹，设定压力为1.86 kPa，在脐部切口将10 mm腹腔穿刺器刺入腹腔，置入腹腔镜，分别于左右麦氏点放置腹腔镜操作的5 mm、10 mm trocar各一个，置入器械，在内环上方剪开腹膜显露精索，用丝线对精索血管进行集束双重结扎并剪断，用可吸收线缝合剪开的腹膜后，关闭各切口。

1.5 资料收集 患者年龄、手术时间、术后阴囊水肿例数、手术相关疼痛发生例数、术后睾丸萎缩发生例数、术后精索静脉曲张复发发生例数、术前精子总数、术后精子总数、术前精子密度、术后精子密度、术前精子总活力、术后精子总活力、术前前向运动精子率、术后前向运动精子率，其中术后睾丸萎缩情况、术后精索静脉曲张复发情况以及术后精液质量指标于术后半年复查时采集。禁欲5～7 d，用取精器采集精液，采集后立即送检，根据《WHO人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)[6]相关标准进行精液分析，记录精子总数、精子密度、精子总活力、前向运动精子百分率。

2 结果

2.1 正态性检验 用Shapiro-Wilk检验对计量资料 作正态性检验，年龄、手术时间、术前精子总数、术后精子总数、术前精子密度、术后精子密度不符合正态分布，术前精子总活力、术后精子总活力、术前前向运动精子率、术后前向运动精子率符合正态分布。

2.2 计量资料的差异性比较

2.2.1 两组间精液质量指标的差异性比较 如表1所示，两组的年龄、术前精子总数、术后精子总数、术前精子密度、术后精子密度、术前精子总活力、术前前向运动精子率、术后前向运动精子率的差异无统计学意义(P>0.05)，两组的手术时间、术后精子总活力的差异具有统计学意义(P>0.05)，显微镜组手术时间明显长于腹腔镜组，而显微镜组的术后精子总活力优于腹腔镜组。

表1 两组组间精液质量指标的比较结果

2.2.2 组内术前、术后精液质量指标差异性比较 如表2所示，显微镜组术前、术后的精子总数的差异无统计学意义(P>0.05)，而术后的精子密度、精子总活力、前向运动精子率均优于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。如表3所示，腹腔镜组术前、术后的精子总数、精子密度、精子总活力的差异无统计学意义(P>0.05)，术后的前向运动精子率优于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 显微镜手术组术前术后指标差异性比较

表3 腹腔镜手术组术前术后指标差异性比较

2.2.3 两组间术前、术后精液质量指标差值的差异性比较 正态性检验提示，两组术前、术后精子总数差值、精子密度差值、精子总活力差值、两组术前、术后前向运动精子率差值不符合正态分布。如表4所示，两组术前、术后的精子总数差值的差异无统计学意义(P>0.05)，而精子密度差值、精子总活力差值的差异具有统计学意义(P<0.05)，显微镜组术前、术后的上述差值大于腹腔镜组的上述差值。

表4 两组术前术后指标差值的差异性比较

2.3 两组间计数资料的差异性比较 如表5所示，术后阴囊水肿的发生率显微镜组显著低于腹腔镜组，而手术相关疼痛发生率及精索静脉曲张复发率的差异无统计学意义，术后阴囊水肿在术后半年随访时全部消失，在随访时间内，两组均无睾丸萎缩发生。

表5 两组手术并发症发生率及复发率的差异性比较

3 讨论

精索静脉曲张的手术治疗方法很多，尽管大多数技术都有相似的结果，但每种技术都有各自的优缺点，由提供者和患者决定什么是最合适的方法[7]。本研究从手术后并发症的发生率、术后复发率、术前术后组内精液指标的变化、术前术后组间精液指标变化的差异等多个维度来比较显微镜精索静脉外环下结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的效果，结果显示，显微镜组术后阴囊水肿的发生率明显低于腹腔镜组，显微镜组术后的精子密度、精子总活力、前向运动精子率明显得到改善，腹腔镜组术后仅前向运动精子率得到明显改善，显微镜组精子密度、精子总活力的改善程度优于腹腔镜组。此外，由于显微镜手术的切口较腹腔镜手术的切口小，且不损伤腹壁肌层和腹膜，本研究认为，除了上述获益之外，显微镜手术与腹腔镜手术相比，还具有创伤小、手术引起的术后疼痛轻微、术后恢复快的优势，在其他机构的研究中已得到证实[8]。在本研究中，显微镜组及腹腔镜组的手术相关疼痛发生率分别为13.51%、24.56%，但χ2检验提示两组手术相关疼痛发生率的差异无统计学意义，可能与本研究仅记录手术相关疼痛的有无而未使用更为细致的疼痛评分量表来进行疼痛严重程度的评估有关。

关于腹腔镜精索静脉高位结扎术是否保留动脉，目前尚有争议。有研究认为[9]，保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术的疗效和并发症情况优于精索静脉高位集束结扎术；也有一项包括4项随机对照试验和10项队列研究、涉及503例动脉保留患者和911例动脉未保留患者的荟萃分析认为，在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术中，非保留动脉优于保留动脉，其优点是复发率低、操作简单、花费时间少，并且术后追赶生长和睾丸萎缩的结果相似，两组的精子浓度、活力、正常形态以及术后妊娠率均无显著差异[10]。基于睾丸的血供来源于睾丸动脉、提睾肌动脉及输精管动脉，且三者在内环口以下形成广泛的动脉交通这一解剖学特点，本研究采用高位集束结扎的手术方法，在随访的半年内，两组均无睾丸萎缩的发生。

本研究中，腹腔镜术式将精索内静脉、睾丸动脉及其伴行淋巴管一并结扎，在大大缩短手术时间、提高手术效率的同时，还具有复发率低、睾丸萎缩可能性小的特点[10]，而阴囊水肿的发生率要明显高于显微镜手术组，但在术后半年的随访中，所有的阴囊水肿均消退。精索内的淋巴管结扎，在短期内对阴囊的淋巴回流造成了一定的影响，但由于与提睾肌动脉、阴部外动脉、输精管动脉及阴囊后动脉伴行的深、浅淋巴管之间有交通，术后可逐渐代偿，形成正常的淋巴回流。显微镜术式由于在显微镜下能清晰地辨认动脉、静脉以及淋巴管，进行精细的操作，在避免漏扎静脉的同时，尽可能地保护了精索内的动脉、淋巴管[12]，手术对阴囊的血供、淋巴回流影响很小，术后阴囊水肿的发生率较低，发生术后阴囊水肿的病例与手术部位的组织损伤引起的局部水肿导致水肿期内的淋巴管受压或(和)淋巴管损伤有关。

目前精索静脉曲张导致不育的机制尚未明确，一般认为，精索静脉曲张患者的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张会使睾丸组织产生损害，随着病情加重，睾丸的生精细胞和支持细胞均会出现病理改变而导致血管性精子障碍的发生，造成精索静脉曲张患者的精子数量和质量下降，甚至无精；另外，精索静脉曲张患者静脉血液反流，使睾丸内堆积了大量的类固醇、前列腺素、5-羟色胺等物质，此类物质可影响睾丸酮、黄体生成素、卵泡刺激素等性激素的生成而改变精索静脉曲张患者性激素水平[13]。本研究中，显微镜组与腹腔镜组术后的精液质量均有所改善，显微镜组的精液质量改善情况要优于腹腔镜组，这样的差异与显微镜手术保留了睾丸正常的血供及淋巴回流有关，更有利于睾丸的正常代谢，保护睾丸的正常功能，这与其他一些将腹腔镜下精索静脉高位结扎与显微镜下精索静脉低位结扎进行对比[14]的研究有类似的结果，显微镜下精索静脉低位结扎术后6个月睾丸动脉的收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数等血流动力学参数和精液质量均优于腹腔镜下精索静脉高位结扎。

本研究存在以下不足，大部分患者因阴囊不适症状或体检发现而来就诊，仅少数患者因不育而来就诊，术前精液质量指标中，精子总数、精子密度、精子总活力大多正常，仅前向运动精子率下降较为明显，这种情况下，术前与术后的精液质量参数对比，或许不能真实反映在精子总数、精子密度、精子总活力、前向运动精子率全面异常的情况下，手术对精液质量的影响。其次，手术操作由课题组多人实施，不能保证手术质量的同质性，或许对手术治疗的效果带来影响。再次，随访的时间为术后半年，或许不能满足观察精液质量最大程度的改善、睾丸萎缩以及精索静脉曲张复发的时间需求。此外，样本量较少也带来较大的局限性，更客观的结果需要更大的样本量或多中心的研究来进一步明确。