眼眶非金属异物的CT和MRI影像表现

陶建华，邹萌，陈青华，曲晓霞，李建红，康天良，刘兆会

眼眶内非金属异物以植物性异物为主，发生率低于高密度异物，但易漏诊和引起继发感染，形成异物炎性肉芽肿和瘘管，导致眶尖和海绵窦综合征等[1-6]。影像学检查是发现眼眶内非金属异物及其并发症的重要方法。本文收集本院眼眶非金属异物患者的CT和MRI影像资料进行分析，旨在提高其早期检出率和评估继发感染程度。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析本院2013年1月-2021年12月经手术取出证实的33例眶内非金属异物患者的影像资料，年龄3～76岁，平均(32±6.5)岁，其中男29例，女4例。

2.临床资料

33例患者均有明确外伤史。其中22例伴有不同程度视觉障碍，3例眼球破裂；眼球运动障碍22例；眶内和邻近结构感染23例，其中眼眶周围瘘管形成9例；4例外伤后于外院首次清创术未发现异物或异物取出不全，致异物存留继发感染就诊。

3.CT和MRI检查方法

33例均行CT检查，其中19例行眼眶MRI增强检查。CT采用Philips brilliance 16排螺旋CT扫描，管电压120 kVp，螺距0.438，层厚0.8 mm，层间距0.4 mm。采用骨算法和标准算法重建出横轴面和冠状面图像，骨窗窗宽4000 HU，窗位700 HU，软组织窗窗宽350 HU，窗位40 HU，层厚2 mm，层间距2 mm。MRI采用8通道头颅线圈，FSE序列，平扫包括横轴面T1WI、T2WI和冠状面T1WI；增强扫描包括横轴面、冠状面和斜矢状面(平行视神经)T1WI，在显示病变的最佳断面行压脂T1WI。层厚3～5 mm，层间距0～0.5 mm。

4.观察内容

包括异物种类、侧别、部位、异物存留不同时间段的影像表现、治疗和预后等。异物存留时间[1]分为急性期(<5天)、亚急性期(5～30天)和慢性期(>30天)。

结 果

1.异物种类

33例中植物性异物30例，其中树枝木棍24例，木筷4例，秸秆2例，见图1～5；机油3例。

2.异物侧别、数量、长度和存留时间

左眶18例，右眶15例；单发27例，多发6例；长度0.2～8 cm，存留时间10小时～5年。

3.异物位置

30例植物性异物中，位于眼眶内象限16例，下象限6 例，外象限5例，上象限3 例；3例机油散在分布。

4.异物CT和MRI表现

急性期16例：其中树枝木棍10例，秸秆2例，CT值为-700～-300 HU；木筷3例，CT值为-200～-50 HU，急性期异物检出骨窗优于软组织窗(图1a、图2)，其中3例行MRI检查，3例T1WI、T2WI均呈低信号，增强后异物外周环绕线状强化影，代表异物周围少许炎性组织；机油1例，CT值为-130～-110 HU，略低于眶内脂肪密度(眶内脂肪CT值为-100～-80 HU)，见图5a，机油在MRI T1WI和T2WI均呈散在分布的类圆形高信号，压脂呈低信号。

亚急性期5例：其中树枝木棍4例，木筷1例。异物密度从内到外部逐渐升高，异物外部密度CT值约30～50 HU，内部仍呈低密度，CT值约-200～-60 HU，环绕异物的血液渗出物和炎性组织呈较高密度影，CT值约40～70 HU，异物和外周环绕高密度影在横轴面形成特征性“双轨”征(图1b)。3例行MR平扫和增强检查，T1WI异物呈混杂等低信号，T2WI呈低信号，增强后，包裹异物的肉芽肿和周围炎性组织明显强化(图1c、d)。

慢性期12例：其中树枝木棍10例，异物整体呈较均匀高密度影，CT值约50～110 HU，慢性期异物检出软组织窗优于骨窗(图4)。10例均行MRI检查，T1WI异物呈高信号，T2WI呈不均匀偏低、等信号，周围环绕高信号，代表异物肉芽肿，增强后异物无强化，异物周围肉芽肿和炎性组织明显强化(图3)。机油2例，均行MRI检查，T1WI和T2WI机油呈分散分布的类圆形高信号，增强后无强化；包裹机油的肉芽肿呈等信号，明显强化(图5、6)。

图1 男，15岁，树枝从内眦部刺入左眶鼻侧肌锥外间隙。a)异物存留1天(急性期)，CT软组织窗(左)和骨窗(右)示异物在软组织窗呈类似气体的条状低密度影，在骨窗呈高于气体的低密度影(箭)；b)异物存留7天(亚急性期)，CT示异物密度从内到外逐渐升高(箭)，提示血液逐渐渗透异物。异物外周环绕高密度影(异物周围积血)，呈“双轨征”，脂肪间隙模糊；c)异物存留9天(亚急性期)，MRI T1WI(左)和T2WI(右)，异物呈混杂低信号(箭)；d)增强压脂T1WI示异物无强化(箭)，异物周围环绕的肉芽组织和邻近炎性组织明显强化。 图2 女，62岁，木棍异物从内眦部刺入右侧眼眶鼻侧肌锥外间隙。a)存留2天(急性期)的CT软组织窗(左)和骨窗(右)示异物断裂呈前后两节(箭)，在软组织窗呈类似气体的条状低密度影，在骨窗异物呈略高于气体的低密度影，内部可见纤维条索影，伴周围炎性渗出；b)2条异物完整取出后第3天的MRI增强压脂后的T1WI示异物取出后留下的空隙呈条状无强化低信号(箭)，易误认为异物残留。 图3 男，51岁，存留55天(慢性期)的右侧眼眶肌锥内间隙短木棍异物。a)MRI T1WI异物呈短T1短T2信号影(血液渗透入异物内部)(箭)，异物周围环绕高信号影(包裹异物的肉芽组织和积血)，炎性组织呈长T1、长T2信号影；b)增强压脂T1WI示异物本身未见强化(箭)，周围包裹异物的炎性肉芽组织和肌锥内炎性组织明显强化。 图4 男，39岁，右侧眼眶下象限秸秆异物存留51天(慢性期)，受伤当时仅行表面清创术，未发现异物，未行CT检查，术后右眶持续感染，伴窦道形成。横轴面示右眶下象限斜行走行的条状高密度异物(箭)，周围脂肪间隙模糊。 图5 男，33岁，右眶内机油异物。a)异物存留2天(急性期)的CT示眼睑下、肌锥内外间隙可见较多脂肪密度影，局部密度较左侧眼眶正常眶内脂肪密度减低(箭)，眼球突出变形，眼外肌拉长变细；b)眼球摘除和机油部分取出后MRI T1WI和T2WI示肌锥内外间隙残留散在多发的类圆形高信号机油颗粒(箭)，肌锥内外间隙较多模糊炎性组织；c)增强压脂T1WI示机油颗粒压脂后呈低信号未强化影(箭)，肌锥内外间隙炎性组织明显强化，并延伸进入海绵窦，海绵窦增宽伴强化(海绵窦炎)。 图6 男，61岁，慢性期机油异物，因3年前曾行左眶机油异物取出术后眶内反复感染伴眼球突出就诊。 a)MRI T1WI和T2WI示左眶肌锥内间隙等T1略短T2软组织肿块影(代表异物炎性肉芽组织)，肿块内偏鼻侧可见残留机油颗粒呈椭圆形高信号影(箭)；b)增强压脂T1WI示异物炎性肉芽组织明显强化，机油颗粒压脂后呈低信号，未强化(箭)。

5.异物引起的组织损伤

视神经受累23例；眼外肌受累22例；眶内和邻近结构感染28例，其中瘘管形成9例，眶尖-海绵窦炎8例，颅内感染3例，筛窦炎4例，蝶窦炎2例，上颌窦炎1例；伴发眶壁骨折13例，其中内壁9例，下壁3例，上壁1例；鼻眶沟通异物5例，其中异物刺入鼻腔和筛窦4例，蝶窦2例，上颌窦1例；颅眶沟通异物3例。

6.治疗和预后

33例均行异物取出术，其中31例异物一次完全取出，2例异物(机油)大部分取出；2例因感染行二次手术。

讨 论

眼眶非金属异物大部分为植物性木质异物，除了机械性损伤以外，携带的致病菌可导致眶内蜂窝织炎，甚至继发眶尖-海绵窦炎，颅内感染[1-4]。植物性异物多为组织不耐受异物，长期存留易引起迟发性慢性炎性反应，形成异物包裹性肉芽肿和窦道，致感染迁延不愈，造成疼痛、视功能下降和眼球运动障碍等。

植物性异物易漏诊原因分析如下[5-8]：第一，植物性异物高速进入眼眶内，皮肤表面伤口小且愈合快，易被患者和医生忽视，清创缝合术前未进行CT检查确定有无异物存留，本组中有4例在外伤后立即行清创缝合，未进行CT检查，术后伤口经久不愈伴瘘管形成，方行影像学检查才得以发现异物存留。第二，植物性异物脆性大，进入眶内易发生折断(图2)，清创术仅清除了表浅部位的异物，导致深部隐匿异物残留继发感染。第三，急性期的植物性异物多较为干燥，具有丰富的孔隙，在常规软组织窗(窗宽350 HU，窗位40 HU)上容易误认为眶内积气而漏诊[9-13]。

不同存留时间的植物性异物的CT呈现出不同密度。根据异物进入眶内的时间，分为急性期、亚急性期、慢性期。急性期(<5天)：因为植物性异物多较为干燥，具有丰富的孔隙，在CT常规软组织窗上呈条状类似气体密度的低密度影，易误认为眶内积气，鉴别点为眶内游离积气影多呈散在分布的类圆形，而异物多呈条状低密度影，条状影周围多伴有线状稍高密度影(少量积血)环绕；异物CT值多为-600～-300 HU，而眶内积气密度CT值多为-1000～-800 HU，低于异物密度，但这样的密度差，在常规软组织窗很难区分出来，因此怀疑异物，需灵活调整窗宽窗位，采用较大的窗宽和负的窗位进行观察，经实践，采用窗宽3000～4000 HU， 窗位-600～-300 HU，可较好显示异物和气体的差别，并可显示异物内部多条细线状纤维结构[5-8]。骨窗比软组织窗更易发现急性期植物性异物。亚急性期(5～30天)：随着血液及组织液浸透异物，异物密度逐渐增高，异物材质越疏松，密度增高越快，异物从内部到外部，密度逐渐增高，外部密度可达40～60 HU，内部密度仍可呈负值(<0 HU)。同时，异物周围炎性反应进一步加重，炎性肉芽肿在CT上常表现为围绕异物的稍高软组织密度影。慢性期(>30天)：因为植物性异物存留于眶内时间较长，血液浸透异物更加彻底，CT呈较均匀条状高密度影，CT值50～110 HU，存留时间越长，异物密度越高。包绕异物的肉芽组织表现为梭形较高密度影，CT值多为30～50 HU，形似“肿块”，周围炎症趋于局限。

不同存留时间的植物性异物的MRI也呈现出不同信号特征[8-10]。急性期：植物性异物虽然在CT上易漏诊，但在MRI的T1WI和T2WI序列，异物均呈低信号，很容易识别，相比CT，MRI更易于发现急性期植物性异物。亚急性期：随着血液逐渐浸透异物，异物在T1WI和T2WI序列均呈混杂偏低信号，T2WI序列比T1WI更易于识别异物，异物周围逐渐形成包裹性肉芽肿，伴周围组织渗出液和脓液聚集，在T2WI呈环绕异物的高信号影，增强后，异物本身不强化，易于识别，周围炎性组织明显强化。慢性期：血液浸透异物更加彻底，异物在T1WI呈偏高信号、T2WI呈不均匀等-偏低信号，周围炎性肉芽组织常形成梭形“肿块”影，增强后，异物不强化，周围肉芽肿和邻近炎性组织明显强化。和CT相比，MRI在评估异物感染累及范围方面更有优势，增强后的压脂T1WI可清晰显示感染向眶尖、海绵窦和颅内蔓延情况。需要注意的是，异物取出后1～3天内行MRI检查，因异物残留的空间尚无眶内脂肪填充，在T1WI和T2WI序列往往呈条状低信号影，且无强化，和异物信号近似(图2b)，遇到此种情况，应充分了解手术史并和临床医生及时沟通，不要轻易枉下异物仍存留的结论，以免引起不必要的医疗纠纷，建议术后至少7天后再行MRI检查，以免误把空隙当做异物残留[12-15]。

油脂类异物在眶内低密度异物中较植物性异物更加少见，文献多为个案报道[16-18]，但比植物性异物更难处理，人体对油脂耐受性很差，可形成明显异物肉芽肿。此外，由于降解作用和眼球运动，油脂容易分散成更小颗粒，手术很难一次性全部取出，易形成多个异物肉芽肿结节，炎症反应可持续数月甚至数年，常需要多次手术切除异物肉芽肿来缓解炎性反应。油滴的密度较眶内脂肪密度略低，急性期在CT上和眶内脂肪很难区分。但油脂异物往往以高速进入眶内，使眶内体积骤增，CT可见眼球突出变形伴眼球周围“脂肪”明显增多，提示油脂异物的可能。在油脂异物的定位和评估继发感染方面，MRI较CT更有优势，在MRI上，分散油滴呈类圆形类似脂肪的高信号，压脂呈低信号，周围伴有明显异物肉芽肿形成，形似"肿块"，并易向眶尖和海绵窦蔓延，形成海绵窦炎。

综上所述，对于眼眶非金属异物，尤其是植物性异物，CT操作便捷，是急诊异物首选的检查方法，结合患者外伤史，灵活调整窗宽窗位有助于异物的早期诊断，植物性异物在不同时间段的密度和信号有所不同。CT排除金属异物后，可行MRI检查以明确有无非金属异物存留，与CT相比，MRI对于确认有无异物、评估异物炎性反应和继发感染方面更有优势。