壳聚糖蜂胶联合自体富血小板血浆复合材料在骨科非急性感染性创面中的临床应用

邢涛 张应拴 钱朝良 李向洲 韩李霞 杨博

1甘肃省中医院（兰州 730050）；2甘肃中医药大学（兰州 730030）

骨科非急性感染性创面又称慢性感染性创面，主要指超4 周而未愈合或无愈合倾向的创面［1］。临床中以外伤导致的局部软组织缺损、感染及骨科术后感染致局部组织坏死为主要的致病因素，其中感染是骨科慢性创面最常见的并发症［2-3］。创面感染及慢性炎症是创面软组织不愈合或延迟愈合的主要原因，故清创和控制感染是非急性感染性创面治疗的基础和手段。其次创面坏死组织的存在影响创面肉芽组织新生和上皮化，此类创面在临床的治疗过程具有复杂性、难治性、病程长的特点，创面长时间不愈合，患者痛苦大、心理压力大，且易反复感染，导致创周组织坏死，甚者可致细菌入血导致脓血症、菌血症等，严重者可致残、致畸。随着该类患者增加，治疗过程中所需医疗费用成为了社会和家庭的沉重负担，在美国，该类创面约占所有皮肤类疾病的1%，其中死亡数约占6.1%［4］。相关研究表明：以常规清洁换药并配合抗生素和传统中医药应用于本病治疗中效果欠佳，患者住院治疗时间长，且创面平均愈合时长达80 d 以上。同时临床治疗中多次清洁换药以及VSD 处理，也很难达到理想的治疗效果［5］。因此在临床治疗开展中急需寻求一种抑菌、抗炎，改善创周微循环，促进创面肉芽新生的治疗方法。研究表明，自体富血小板血浆、蜂胶和壳聚糖在感染性创面的愈合中具有明确的促进创周微循环建立、肉芽的新生和抑菌作用［6-7］。近期我院修复重建科与血液科采用壳聚糖敷料负载50%蜂胶乙醇萃取液联合PRP（自体富血小板血浆）制备成新型复合材料应运于该类临床患者中，通过观察发现该治疗方法能够明显改善创面微环境，缩短患者创面愈合时间，且纳入研究的60 例临床患者，在治疗过程中均未出现不良反应。现作如下回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2020年1月至2021年10月，甘肃省中医院骨科收治的四肢非急性感染性创面患者60 例，按随机数字表法将患者分为A、B、C 3 组各20 例，一般情况比较见表1。病例纳入标准：（1）创伤后感染且病程超过1 个月的住院患者；（2）满足创面分泌物细菌培养阳性、有炎症指标（白细胞计数、超敏C 反应蛋白等）其中一项的患者；（3）接受治疗且签署知情同意书的患者。病例排除标准：（1）严重血液性疾病患者；（2）近期服用免疫抑制剂的患者；（3）感染急性期患者；（4）伴有严重并发症患者（恶性肿瘤、白血病等）。本研究已通过医学伦理委员会审批。

表1 各治疗组一般资料比较情况Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

表1 各治疗组一般资料比较情况Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值例数20 20 20年龄（岁）39.35±3.56 40.80±2.89 39.80±3.22 1.052 0.356男［例（%）］9（45）12（60）13（65）0.852 0.432创面面积（cm2）36.55±5.50 33.80±6.95 35.40±5.27 1.075 0.348

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 A 组（壳聚糖蜂胶治疗组）：治疗前按创面比例修剪壳聚糖敷料（10 cm × 10 cm，湖北不爱药业有限公司），修剪合适后将制备好的蜂胶乙醇萃取液（甘肃省生物科学研究所）与壳聚糖敷料融合后放入-4 ℃冰柜中冻干备用，患者创面清洁换药后将制备好的壳聚糖蜂胶敷料敷于患者创面进行包扎，每7 d 更换一次，并观察和测量创面变化情况，第12 天进行炎性指标检验。

B 组（壳聚糖PRP 治疗组）：壳聚糖敷料按比例修剪，在清洁换药后，应用PRP 凝胶均匀涂于壳聚糖敷料，将制备好的复合材料贴敷于患者创面后先用医用生物薄膜包扎，然后再纱布包扎，余同上。

C 组（壳聚糖蜂胶PRP 复合材料治疗组）：治疗前将PRP 凝胶均匀涂抹于制备好的壳聚糖蜂胶复合材料（制备方法同A 组），余治疗方法同B 组。

1.2.2 PRP 及壳聚糖蜂胶复合材料制备 PRP 采集制备过程中的具体操作和人员、设备、材料等基本要求严格按照最新的制备方案进行［11］。PRP 提取按照两次离心法制备，制备前需由医师负责处理采集过程中发生的不良反应等情况，由护士抽取患者肘静脉血20 mL，由医技人员将其置入4 支装有3.2%枸橼酸钠的离心管中，摇匀后，215g离心10 min，吸取去除上层、中层，收集血小板及血浆层置入另一离心管中，863g离心10 min，第二次结束后，在超净台内，将上清液转移至一洁净离心管，去除上层血浆层，下层即为高度浓缩的血小板沉淀物约4 mL 与约1 mL 血浆留置的PPP（贫血小板血浆）重悬、充分混匀即为PRP（富含血小板血浆）；将制备好的PRP 置于-80 ℃超低温冰箱中备用，然后使用一次性加样枪抽取4 mL 50%蜂胶乙醇萃取液于一片壳聚糖敷料上，使其均匀与壳聚糖敷料融合，制备好后将其置于-4 ℃冷冻干燥仪中干燥，干燥后将PRP 取出解冻后加入凝血酶使其凝集为PRP 凝胶，将制备好的PRP 凝胶均匀涂抹于敷料上形成壳聚糖蜂胶复合材料。

1.3 观察指标 观察三组治疗后12 d 采用视觉模拟评分评估三组治疗前后疼痛评分、生活质量评分，其中疼痛评分：采用VAS 标准进行评分，总10 分，分数越高，患者治疗过程中的疼痛程度越明显；生活质量评分：采用第三版生活质量评分量表，总分100 分，分数越高，患者的生活质量越好。同时记录三组创面愈合时间、治疗前后炎性指标（C 反应蛋白、白细胞计数）及治疗3、6、9、12 d 后创面愈合面积情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，三组比较用单因素方差分析，两组数据比较用t检验，计数资料以例（%）表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后炎性指标比较 三组治疗前C反应蛋白、白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗12 d 后，三组C 反应蛋白值均降低，其中C 组C 反应蛋白值与白细胞计数也均明显低于A、B 两组，且B 组两项观察指标值在治疗12 d 后的改善情况也都优于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后炎性指标的比较Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

表2 三组治疗前后炎性指标的比较Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

组别A组（n=20）B组（n=20）C组（n=20）F值P值C反应蛋白（mg/L）治疗前11.52±2.02 12.60±1.85 11.85±2.37 1.407 0.253治疗第12天5.28±1.74 5.48±1.24 3.84±1.30 7.725 0.001白细胞计数（×109/L）治疗前11.98±0.90 12.53±1.08 11.90±1.37 1.819 0.172治疗第12天9.01±0.85 9.35±1.03 5.31±0.78 125.565＜0.001

2.2 三组创面愈合面积比较 治疗3、6 d 后，各组患者创面面积均减小，三组创面面积差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗9、12 d 后，三组患者创面面积均明显缩小，C 组患者创面面积小于A、B两组，B 组创面愈合面积优于A 组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组创面面积比较Tab.3 Comparison of wound area ±s

表3 三组创面面积比较Tab.3 Comparison of wound area ±s

组别A 组（n=20）B 组（n=20）C 组（n=20）F 值P 值治疗前25.97±6.35 28.83±7.24 27.01±6.72 1.329 0.155治疗3 d 25.81±7.32 28.13±7.49 26.47±7.32 0.522 0.596治疗6 d 25.55±7.73 26.45±7.49 20.53±7.44 3.585 0.034治疗9 d 22.01±6.05 21.09±6.12 14.77±5.16 9.256＜0.001治疗12 d 15.51±5.75 15.88±5.71 10.61±4.99 5.734 0.005

2.3 三组创面完全愈合时间比较 C 组患者创面完全愈合时间明显短于A、B 组，其中三组创面愈合时间以A 组时间最长，以C 创面愈合时间最短；A、B 两组患者创面愈合时间比较，B 组患者创面愈合时间短于A 组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组创面完全愈合时间比较Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

表4 三组创面完全愈合时间比较Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

组别A 组（n=20）B 组（n=20）C 组（n=20）F 值P 值创面愈合时间（d）33.75±0.85 26.10±1.42 20.16±0.92 776.414＜0.001

2.4 三组治疗前后疼痛评分、生活质量评分对比治疗前三组疼痛评分、生活质量评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 d 后，C 组的疼痛评分、生活质量评分均明显低于A、B 两组，A、B两组治疗前后评分比较，B 评分改善情况均优于A组（P＜0.05）。见表5。

表5 三组患者治疗前与治疗后疼痛评分、生活质量评分对比Tab.5 Comparison of pain scores and quality of life scores between the three groups before and after treatment x±s

2.5 PRP 联合壳聚糖蜂胶复合材料治疗非急性感染性创面的典型病例 患者1，男，27 岁，因车祸后致右下肢疼痛、畸形伴功能障碍，我院以“右胫骨近端开放性骨折合并股骨髁粉碎性骨折”收住入院，明确诊断后行右胫骨近端开放性骨折切开钢板螺钉内固定术+股骨髁粉碎性骨折切开钢板螺钉内固定术后，切口经常规碘伏消毒清洁换药伤口未见明显愈合，可见一3 cm×1 cm×1 cm 窦道，且红肿、溃烂，不愈合1月（图1A）。于2020年11月4日我科应用壳聚糖蜂胶联合PRP 复合材料进行第一次治疗（图1B），2020年11月11日第二次治疗，发现窦道内新生肉芽填充（图1C），2020年11月18日行第三次壳聚糖蜂胶PRP 复合材料治疗，打开包扎敷可观察到窦道已形成瘢痕愈合（图1D）。

图1 PRP 联合壳聚糖蜂胶复合材料治疗非急性感染创面的典型病例1Fig.1 Typical cases of P R P combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 1

患者2，男，51 岁，入院前因糖尿病足于我省某三甲医院进行截趾+皮瓣移植术，术后两月术区有部分组织发生了坏死和不愈合，遂至我院修复重建科就诊，治疗前清洁创面，发现部分移植皮瓣存活，创面四周移植皮瓣均坏死（图2A）；治疗前与患者签署知情同意书后，于2021年4月11日进行第一次壳聚糖蜂胶联合PRP 复合材料外敷治疗（图2B），1 周后进行第二次治疗，并观察创面愈合情况（图2C）；2021年4月25日进行第三次治疗，发现创面面积明显缩小（图2D）；治疗3 周后愈合。

图2 PRP 联合壳聚糖蜂胶复合材料治疗非急性感染创面的典型病例2Fig.2 Typical cases of PRP combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 2

3 讨论

非急性感染性创面是骨科临床常见并发症之一，创面清创不到位、内固定物的植入等相关因素影响，导致骨折术后伤口感染并影响伤口正常愈合的过程，创面就会迁延不愈进而发展为慢性难愈性创面。创面的愈合过程中，肉芽组织生成的过程实际上就是大量的毛细血管及丰富的成纤维细胞及其他细胞参与统一的过程。因此，在临床中对非急性感染性创面的治疗过程中，需要不断寻求和挖掘有效的手段刺激创周毛细血管的形成和成纤维等细胞因子的生殖，加快创面的愈合。

研究表明PRP 中富含大量生长因子［8-10］，如VEGF（血管内皮细胞生长因子）等可刺激创周毛细血管网的形成，在创面及软组织等修复中，发挥着重要作用。但GUO 等［11］通过研究发现，PRP 可以有效地通过RhoYAP 信号途径，激活成纤维细胞并诱导其增殖和迁移，刺激血管和皮肤上皮的再生，但发现PRP 在治疗过程中充分发挥有效作用时间较短。有研究表明［12-14］壳聚糖材料由于其多孔结构具有吸附性能，可作为一种药物载体将药物吸附于其孔状结构中，然后长时间、缓慢释放药物活性成分，并且壳聚糖材料具有一定的抑菌作用。ABBASZADEH 等［15］用壳聚糖生物膜覆盖于雄性Wistar 大鼠感染创面中，发现该生物膜显著改善感染创面全层愈合的组织病理学指标。LEFLER等［16］通过使用壳聚糖膜吸附成纤维细胞生长因子（bFGF），再应用于皮肤组织工程中，发现该种复合成分具有优良的抑菌能力和缓释生长因子促进上皮生长的作用。此外，有研究表明中药蜂胶中的有效成分可以通过清除自由基抗氧化活性有效地影响HDF（人真皮成纤维细胞）的迁移、增殖和活力并且具有抑菌和抗生物膜活性作用，可有效加速皮肤创伤愈合［17-19］。

本研究将壳聚糖敷料作为药物负载物，将PRP 凝胶与中药蜂胶作为复合物，制作成壳聚糖蜂胶PRP 复合材料应用于临床非急性感染性创面的治疗中，同时设置壳聚糖蜂胶、壳聚糖PRP 复合材料为对照组。在研究观察创面变化的过程中我们发现，壳聚糖蜂胶PRP 复合材料的效果明显优于其它两个对照组，且通过最后数据分析显示壳聚糖PRP 复合材料组的治疗效果又优于壳聚糖蜂胶复合材料组，虽然壳聚糖蜂胶治疗组在改善创面微环境和创面愈合时间上，略差于其它两组，但是也具有一定临床治疗效果。PRASATHKUMAR等［20］研制出壳聚糖一蜂胶复合纳米乳剂并对其抑菌性进行检测，他们发现复合壳聚糖蜂胶纳米乳剂可有效抑制细菌生长，但起主要作用的是蜂胶与壳聚糖，推测蜂胶可与壳聚糖一起发挥作用。JAISWAL 等［21］利用壳聚糖材料的吸附、缓释药物的特性，将蜂胶融合于壳聚糖中制备成壳聚糖蜂胶乳剂，并用于抑制大肠杆菌的治疗，发现壳聚糖蜂胶乳剂对口腔病菌的抗菌性能比洗必泰更好。均都验证了蜂胶在创面愈合的过程中具有肯定的应用价值。本研究通过对创面愈合时间和创面炎性指标等结果分析中，认为壳聚糖敷料复合蜂胶和PRP 对非急性感染性创面的促愈作用是明确的，其治疗效果明显优于壳聚糖敷料复合单一RPR 和蜂胶的治疗效果。

当然，本研究主要是回顾性的临床病例研究，纳入的病例主要是由创伤及术后引起创面的非急性感染病例，样本量较少。其次，目前对于PRP 的制备及储存暂无统一的标准，其制备方法的不同是否对PRP 中所含有的生长因子有所影响；不同的储存条件是否会影响PRP 中活性因子的存活等在本次研究中亦未做深入研究；其次，本研究分组方案中也纳入壳聚糖蜂胶、壳聚糖PRP 凝胶复合材料的对照组，也明确了蜂胶和PRP 在非急性感染性创面的治疗中均具有积极的治疗效果。但从目前应用的结果来看，自体富血小板血浆、蜂胶乙醇提取物与壳聚糖敷料对于创伤性的非急性感染创面治疗取得了较为满意的疗效，具有临床应用价值。